甲亢重度脑静脉窦血栓形成患者脑血管介入治疗效果良好：病例报道及文献复习
抽象的
随着对脑静脉窦血栓形成的认识不断深入，甲状腺功能亢进逐渐被揭示为脑静脉窦血栓形成的罕见诱因，其表现为血凝块更致密，对纤溶有抵抗作用，也被认为是预后较差的预测因素。对于重症脑静脉窦血栓形成患者，病情可能迅速恶化，应尽快开始适当的治疗方法。
本病例报告介绍一位 32 岁的蒙古族女性，因进行性头痛、意识障碍和右肢无力入院，诊断为甲状腺功能亢进引起的脑静脉窦血栓形成。在血栓形成部位进行局部溶栓灌注的脑血管介入治疗，随后在静脉窦内进行球囊扩张和血栓抽吸，观察到部分再通，然后进行抗凝治疗。脑血管介入治疗后，患者病情迅速好转，出院时美国国立卫生研究院卒中量表评分从 17 分降至 2 分。
当甲亢患者出现头痛、进行性意识障碍、癫痫等症状时，应考虑脑静脉窦血栓形成的可能性，并尽早进行相应检查。对于重度脑静脉窦血栓形成患者，在常规治疗无效的情况下，脑血管介入治疗可能是一种安全有效的治疗方法。
背景
脑静脉窦血栓形成（CVST）占脑卒中的0.5%～1.0%，是指脑静脉阻塞引起的静脉梗死和脑出血。目前认为CVST的危险因素包括凝血功能障碍（遗传或获得性）、炎症反应、自身免疫性疾病、使用口服避孕药、激素变化、产褥期或妊娠期、全身性疾病等。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）和欧洲神经学会联合会（EFNS）指南建议，一旦诊断为CVST，即便有轻微出血也应立即进行抗凝治疗[1,2]。然而，约10%的患者即使接受抗凝治疗，预后仍不佳。本文报道1例严重CVST患者，常规抗凝药物无效，针对性的介入治疗模式取得了良好效果。
病例介绍
患者，32岁，蒙古族女性，因头痛、进行性意识障碍、右肢无力转入我院。到院时患者处于轻度昏迷、瞳孔散大。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为9（4+4+1）。右肢无运动但肌肉回缩，巴宾斯基征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为17分。患者为水果销售员，无既往慢性疾病，否认吸烟、饮酒史、毒物及药物暴露史及家族史。外院非造影脑CT及CT静脉造影检查示直窦及矢状窦CVST（图1a）。立即皮下注射重量型低分子肝素，但2天内症状恶化。
图 1
a 脑部非造影 CT 显示直窦和右侧横窦密度增加。b 右侧颈内静脉前侧位：右侧横窦、乙状窦和直窦不显影，上矢状窦、左横窦和乙状窦交界处可见大血栓，相应静脉管腔严重狭窄。c 球囊扩张窦汇合处和横窦。d 最终血管造影显示右侧横窦和乙状窦较前部改善，直窦不显影
入院后立即行脑血管介入治疗，造影提示右侧横窦、乙状窦、直窦均未显影，上矢状窦与左横窦、乙状窦交界处有大血栓，相应静脉管腔严重狭窄（图1b）。经微导管向右侧横窦及上矢状窦注射尿激酶。术后保留微导管及鞘管，2天交替使用尿激酶和阿替普酶。患者症状无明显改善，再次行脑血管造影，提示直窦及右侧横窦均未显影，大血栓基本消失。经球囊扩张及血栓抽吸后发现右侧横窦、乙状窦显像改善，直窦显像无改善（图1c、d）。介入治疗后，尽管患者双上肢大面积挫伤，丘脑轻微出血，仍给予足量抗凝治疗，2天内患者意识状态逐渐好转。后期实验室检查提示血清促甲状腺激素低下，游离三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离甲状腺素（T4）及抗体增高，但患者一直未确诊或未治疗。内分泌科会诊，诊断为甲状腺功能亢进（Graves病），并给予相应药物治疗。出院时NIHSS评分降至2分，诊断为甲状腺功能亢进症、难治性CVST。三个月后，她主诉右肢偶尔出现麻木，NIHSS评分为0分。磁共振静脉造影（MRV）显示矢状窦、横窦、乙状窦显示良好，但直窦不太清晰。
讨论和结论
2005年之前，甲状腺机能亢进与CVST的关系尚不明确，报道病例不足20例。有作者认为甲状腺机能亢进引起的血流动力学因素改变、脱水、静脉血流淤滞可能是CVST发生的原因[3]。随着对甲状腺机能亢进的进一步认识，甲状腺功能亢进逐渐被揭示为CVST的一个罕见的诱因。Hooper证明内源性甲状腺功能亢进与更致密的血凝块及体外纤溶抵抗有关，这可能是甲状腺功能亢进所致CVST预后往往较差的原因之一[4]。当甲状腺功能亢进患者出现头痛、进行性意识障碍、癫痫等症状时，应考虑存在CVST，并尽早行MRV或其他相应检查。
本例患者因 CVST 引起颅内压增高，意识障碍，既往抗凝治疗无效。紧急脑血管介入似乎是当

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