肾细胞癌立体定向放射治疗后左侧竖脊肌慢性扩张性血肿一例
抽象的
初次出血后，血肿缓慢增大超过 1 个月，称为慢性扩张性血肿。慢性扩张性血肿也可能出现在放射外科手术后；但尚无关于立体定向放射治疗后躯干出现慢性扩张性血肿的报道。我们报告了一例肾细胞癌立体定向放射治疗后左侧竖脊肌出现慢性扩张性血肿的病例。
一名 74 岁的日本男性因左肾肾细胞癌接受立体定向放射治疗 7 年后出现背痛。该患者无背部手术史或外伤史。立体定向放射治疗后，没有 2 级以上的急性或晚期并发症。肾细胞癌未出现萎缩或进展，计算机断层扫描诊断为病情稳定。患者未接受手术或化疗，治疗 7 年后病情稳定，但几个月来背痛逐渐加剧，因此来医院就诊。计算机断层扫描显示左侧竖脊肌在第三腰椎水平比对侧肿胀。超声检查显示左侧椎旁肌有一个 30 毫米大小的肿瘤，无血流。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示左侧椎旁肌有摄取。病理检查显示放射引起的慢性扩张性血肿。
我们报告了第一例肾细胞癌立体定向放射治疗后左侧竖脊肌出现慢性扩张性血肿的病例。通常，肾细胞癌立体定向放射治疗不太可能导致慢性扩张性血肿，但透析和抗血小板药物的引入可能增加了风险。
介绍
在初始出血后超过 1 个月缓慢增大的血肿称为慢性扩张性血肿 (CEH)。CEH 与之前的手术或创伤有关 [1]，也可能发生在放疗后。有报道称伽玛刀治疗后脑部会出现 CEH [2,3]；然而，尚无关于放疗后躯干出现 CEH 的报道。似乎放疗可以诱发一些导致 CEH 的变化，但这仍然是一种罕见的发现。
我们报告了一例肾细胞癌 (RCC) 患者接受立体定向放射治疗 (SBRT) 后出现左侧竖脊肌 CEH 的病例。本文之前已作为预印本上传至 Research Square [4]。
病例报告
一名 74 岁的日本男性患者主诉背痛。无饮酒史或吸烟史。患者有肾病综合征透析史、腹主动脉瘤手术史、冠状动脉支架术史、起搏器植入史和肾细胞癌史。患者没有结核病药物或手术治疗史。他正在服用阿司匹林和硫酸氯吡格雷，家族史包括父亲十二指肠癌。
七年前，患者被诊断患有肾细胞癌（cT1aN0M0，cStage I）。他的肾功能已经衰竭，患者开始接受透析治疗。尽管患者的东部肿瘤协作组体能评分为 0，但由于担心出现多种并发症，外科医生不建议切除右肾。外科医生建议对肿瘤进行消融；然而，患者拒绝接受消融，因为担心治疗副作用。当时我们机构还没有引入肾癌消融治疗，这一事实也对这位患者产生了影响。
因此，我们建议对右肾肿瘤进行 SBRT，患者接受了治疗。我们执行的 SBRT 是使用三维放射治疗计划系统 (Eclipse, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) 创建的。使用模拟器中的连续 X 射线图像测量呼吸道肿瘤运动。大体肿瘤体积 (GTV) 定义为计划计算机断层扫描 (CT) 图像上可见的肿瘤。由于患者仅接受非增强 CT，因此 CTV 定义为 GTV 加 3 毫米。在 CTV 上增加了 5 毫米的计划靶体积 (PTV) 边缘。处方剂量基于之前的报告 [5]：使用 6 MV X 射线递送 10 次 70 Gy，覆盖 95% 的 PTV (D95)。危及器官的剂量限制符合之前的报告 [6] (图 1)。 SBRT 后出现 1 级皮炎急性副作用，但无 2 级以上急性或晚期并发症。RCC 没有出现萎缩或进展，患者在 CT 上被诊断为病情稳定。治疗 7 年后，患者病情保持稳定，未接受手术或化疗；然而，患者来医院时背部疼痛逐渐加剧，持续了数月。
图 1
立体定向放射治疗 (SBRT) 剂量分布的轴向图像。立体定向放射治疗采用七束非共面静态 6 MV X 射线束对右肾病变进行治疗，每次分次治疗前均使用每日锥形束计算机断层扫描。患者处方的等中心剂量为 70 Gy/10 次分次。
CT 显示左侧竖脊肌在第三腰椎水平较对侧肿胀（图2）。病变呈结节性结构，包括高衰减区和低衰减区。回顾性检查，5 年前就已明确，但变化是渐进的（图3）。超声检查显示左侧椎旁肌有一个 30 毫米大小的肿瘤，无血流（图4）。由于他是起搏器患者，所以没有做磁共振成像。正电子发射断层扫描-CT（PET-CT）显示左侧椎旁肌摄取 18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）（最大标准化摄取值为 2.8）（图5）。因此我们怀疑是恶性肿瘤、神经鞘瘤等良性肿瘤、血管畸形或慢性扩张性血肿。
图 2
轴向增强计算机断层扫描图像显示肿瘤已扩散至左侧竖脊肌。病变似乎具有结节结构，包括高衰减区和低衰减区（黄色箭头）。
图 3
计算机断层扫描中慢性扩张性血肿进展的时间线（黄色箭头）。在 SBRT 之前，左侧竖脊肌正常。SBRT 后 3 年，肌肉逐渐萎缩（白色箭头）。最后，SBRT 后 5 至 7 年，肌肉肿胀（红色箭头）。
图 4
左侧竖脊肌超声检查显示一个 30 毫米大小的等低回声肿瘤，无血流（黄色箭头）。
图 5
正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示左竖脊肌吸收 18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖，最大标准化摄取值 (SUVmax) 为 2.8（黄色箭头）。
左侧竖脊肌病变活检标本病理检查示出血、纤维蛋白沉淀，并见放射治疗致横纹肌萎缩、玻璃样纤维化，临床诊断为放射性CEH。
由于肿瘤逐渐增大，我们采取单纯药物保守治疗。开始观察一年后，患者因跌倒后硬膜下出血和肾功能衰竭进展而死亡。
讨论
CEH 与手术或创伤史有关。此外，胸部 CEH 也见于有结核病治疗史的患者 [7,8]。CEH 在手术、创伤或结核病后发生并不少见；然而，在 PubMed 上搜索以“慢性扩张性血肿”和“立体定向放射治疗”为索引词的英文研究（网址为 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/）时，未发现类似病例。这是首次报道肾细胞癌 SBRT 后左侧竖脊肌发生 CEH。
CEH 发作与首次诊断之间的时间间隔可从 1 个月到数十年不等 [9]。CEH 可由血液及其降解产物的刺激引起，导致肉芽组织毛细血管反复渗出或出血。在某些血肿中，引发这种行为的因素尚不清楚 [10]。1-5% 的患者会出现颅内放疗 (RT) 后的晚期并发症 [11,12]。它们包括迟发性囊虫病、CEH 和海绵状血管瘤；但其机制尚不清楚 [13,14,15,16]。颅外放疗可导致放射诱导的晚期出血或假性动脉瘤 [4,17,18]。抗凝治疗已被证明与 CEH 的发病率有关。CEH 的治疗是全切除术，但据报道由于存在纤维粘连，这很困难 [19]。
在 PubMed 上搜索英文文献，有 109 篇报告标题中包含“慢性扩张性血肿”。其中，73 篇为 CEH 病例报告，15 篇为案例研究。在本综述发现的 133 例病例中（表 1），94 例（71%）为男性，39 例（29%）为女性。患者年龄中位数为 65 岁（范围为 8-89 岁）。报告的临床潜伏期范围很广，从 1 到 660 个月（中位数为 252 个月）。59 名（44.4%）患者最常见的病变部位是胸部，包括胸壁。 2 名（1.5%）和 36 名（27.0%）患者的病变分别位于上肢和下肢，13 名（9.7%）和 16 名（12.0%）患者的病变分别位于腹部和盆腔。40 名（30.0%）和 46 名（36.8%）患者分别有外伤和手术史。CEH 最常见的治疗方法是全切除术；然而，6 名（4.5%）患者未接受切除术。在 6 名（4.5%）患者中，CEH 是死亡原因。本病例正在服用抗血小板药物，这可能增加了出血风险。尽管很少有论文明确指出这一点，但 7 名（5.2%）患者曾接受过抗凝治疗或抗血小板治疗，5 名（3.8%）患者正在接受透析。
我们回顾发现3例（2.2%）有术后放疗史。2例有放疗史的病例中，照射区域和剂量不明确。Sakamoto等报道，术后辅助放疗（84 Gy）后足部发生CEH[20]。有伽玛刀治疗脑动静脉畸形后脑部发生CEH的报道[2,3]。但这是SBRT后发生CEH的首例报道。
血液透析 (HD) 患者因存在尿毒症出血倾向和间歇性肝素化引起的全身抗凝治疗，出血风险增加 [21]。因此，HD 可能与 CEH 的发生有关。一些接受 HD 的患者发生了 CEH。我们的患者有因肾

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元