静脉动脉体外膜氧合后出现的胸部按压相关致命性乳内动脉损伤：病例系列
抽象的
心肺复苏相关出血，尤其是乳内动脉损伤，在开始静脉动脉体外膜氧合后可能成为危及生命的并发症，因为经常同时进行抗凝治疗、抗血小板治疗、目标体温管理和出血性凝血病。我们报告了 5 名出现此并发症的患者，并讨论了他们的处理方法。
我们回顾性评估了 2011 年 2 月至 2016 年 2 月期间在我们机构接受治疗的 5 例心肺复苏相关乳内动脉损伤患者。所有 5 名患者均为亚洲男性，年龄在 56 至 68 岁之间，均接受了静脉注射普通肝素（3000 单位）和抗血小板治疗。四名患者接受了针对性体温管理。所有病例的损伤和血肿均通过增强计算机断层扫描检测出来。三名患者在心肺骤停后 6 小时内接受了经导管动脉栓塞治疗，两名患者在早期发现损伤后进行了复苏并接受了适当的治疗。两名患者因干预延迟而死于出血性休克。五名患者中有四名在干预前活化部分凝血活酶时间过长。
恢复自主循环后应尽快进行计算机断层扫描，以识别损伤并考虑对心脏骤停患者进行适当的治疗。治疗低血容量性休克和缓解动脉痉挛后可能会出现延迟性出血；因此，应积极进行经导管动脉栓塞术，以防止即使在没有渗出的情况下也出现延迟性出血。这种方法可能优于开胸手术，因为它创伤性较小，出血较少，并且可以更快地选择性地止住动脉出血。3000 单位的普通肝素静脉推注可能是多余的；无肝素体外心肺复苏术可能是更合适的替代方案。出血停止后可以开始普通肝素治疗。
背景
2010 年美国心脏协会心肺复苏指南强调了进行胸外按压以进行心肺复苏 (CPR) [1]。然而，CPR 相关出血并发症并不少见 [2,3,4]，自 2010 年以来，CPR 相关骨折的发生率也越来越高 [5,6]。此外，CPR 相关出血，尤其是乳内动脉 (IMA) 损伤，可能会危及接受体外心肺复苏 (ECPR) 的患者的生命，因为通常同时进行抗凝治疗 [7]、抗血小板治疗、目标体温管理 [8] 和出血性凝血病 [9]。我们调查了 5 名在接受静脉动脉体外膜氧合 (VA-ECMO) 治疗后发生 CPR 相关 IMA 损伤的患者。
病例陈述
我们回顾性评估了 2011 年 2 月至 2016 年 2 月期间在我们机构接受 VA-ECMO 治疗的心脏骤停患者的医疗记录。在确定的 129 名患者中，有 5 名经历了 CPR 相关的 IMA 损伤。其中四名患者接受了 ECPR，一名患者在自主循环恢复 (ROSC) 后因心源性休克接受了 VA-ECMO。所有五名患者均为亚洲男性，他们因疑似急性冠状动脉综合征而接受了 3000 单位静脉注射普通肝素并同时接受抗血小板治疗。五名患者中有四名接受了目标体温管理（患者 3 除外）。增强计算机断层扫描 (CT) 显示所有病例均出现 CPR 相关胸部出血并发症，例如 IMA 损伤、肋间动脉 (ICA) 损伤、纵隔血肿和血胸。
一名 65 岁的亚裔男性，有心肌梗死和心房颤动病史，正在接受双重抗血小板和华法林治疗。在一场音乐会上晕倒后，在急救医疗服务 (EMS) 到达之前，他立即接受了旁观者 CPR 以及六次自动体外除颤器电击；然后被送往我们医院。入院时他的心律处于心搏停止状态，由于常规 CPR 未能导致 ROSC，因此在心脏骤停 45 分钟后开始 VA-ECMO。开始 VA-ECMO 后的增强 CT 显示双侧多处肋骨骨折、胸骨骨折和右侧胸腔积液，但无造影剂外渗（图 1a）。无需进行经导管动脉栓塞 (TAE)；根据院前可电击心律，对疑似心源性心脏骤停的患者进行了冠状动脉造影 (CAG)。他的左回旋支完全闭塞，尝试经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)，但因严重钙化而失败。由于 VA-ECMO 期间血流不稳定，重复进行增强 CT 检查，我们的患者的血红蛋白 (Hb) 水平从入院时的 10.8 g/dL 逐渐下降到 2 小时后的 8.4 g/dL。CT 显示他的纵隔和右前胸壁造影剂外渗，血肿增大（图 1b）。心脏骤停 560 分钟后，使用正丁基氰基丙烯酸酯 (NBCA) 对他的右侧 IMA 和右侧 ICA 进行 TAE。他的活化部分凝血活酶时间在 TAE 前 > 130 秒。尽管接受了 26 个红细胞单位、16 个新鲜冷冻血浆单位和三包冷沉淀，他仍在 TAE 后 2 小时死亡。
图 1
患者 1 的计算机断层扫描结果。a 体外心肺复苏后进行对比增强计算机断层扫描显示双侧多处肋骨骨折、胸骨骨折和右侧胸腔积液，但无造影剂外渗。b 冠状动脉造影后重复进行对比增强计算机断层扫描显示前胸壁（箭头）和纵隔（箭头）处造影剂外渗，且这些血肿增大
一名 68 岁的亚裔男性因胸痛被 EMS 送往另一家医院。到达时发现心室颤动 (VF)，立即进行常规心肺复苏。经过四次除颤电击后，他恢复自主循环，随后被转至我院接受心脏骤停后护理。我院为他植入了主动脉内球囊泵 (IABP) 以治疗心源性休克，还进行了 CAG，结果显示左前降支完全闭塞。他被诊断为急性心肌梗死，并成功接受了 PCI。胸部 X 光检查未发现任何创伤性异常（图 2a），使用 IABP 和持续输注去甲肾上腺素维持血流动力学。他的血红蛋白水平变化很小（入院时 13.5 g/dL；6 小时后 13.3 g/dL）。入院两天后病情突然恶化，怀疑为心源性休克，启动VA-ECMO治疗，但血红蛋白降至5.3g/dL，提示为失血性休克。超声及胸片示左侧大量胸腔积液（图2b），插入胸腔引流管后诊断为大量血胸。引流管血流量>200 mL/小时，持续数小时，增强CT检查出血来源。左侧第六肋骨后方造影剂外渗，纵隔血肿，血胸，无肋骨骨折（图2c）。心脏骤停48小时后实施开胸止血。虽然出血看似源自左侧颈内动脉，但难以止住，因此结扎了相邻肋骨的一条受累动脉。但该手术未能止住左胸腔引流管出血，开胸术后 8 小时的血管造影显示左 IMA 出血。使用微线圈和明胶海绵垫进行 TAE，但未能控制出血。随后，他在 TAE 术后 8 小时因失血性休克死亡。
图 2
患者 2 的胸部 X 光检查和计算机断层扫描结果。a 入院时的胸部 X 光检查未发现任何创伤性异常。b 入院 3 天后的胸部 X 光检查显示左肺通透性降低。c 插入胸腔引流管后的增强计算机断层扫描显示左侧第六肋骨后方造影剂外渗（箭头），纵隔血肿（箭头），胸腔无明显肋骨骨折
一名 56 岁的亚裔男性（住院患者）因 A 型主动脉夹层接受了紧急移植物植入术。术后第八天，他失去知觉并出现心脏骤停，普通病房的一名外科医生亲眼目睹了这一过程。在常规 CPR 后，他出现了难治性 VF，心脏骤停 28 分钟后开始使用 VA-ECMO。CAG 显示主动脉移植物和冠状动脉左主干之间有血栓。血栓抽吸和球囊血管造影后，他的冠状动脉血流得到改善。PCI 后的增强 CT 显示渗出和纵隔血肿（图 3a）。血管造影显示渗出位于左侧 IMA 近端（图 3b）。尽管在他心脏骤停后 313 分钟使用 NBCA 进行了 TAE，但痉挛仍然存在，并且当时无法维持 ECMO 血流。他在接受经导管动脉栓塞 (TAE) 治疗 41 分钟后死亡。
图 3
患者 3 的计算机断层扫描和血管造影结果。a 经皮冠状动脉介入治疗后的增强计算机断层扫描显示造影剂外渗（箭头）、纵隔血肿（箭头）以及右心房和心室受压。b 增强计算机断层扫描后的血管造影显示左内乳动脉近端造影剂外渗（箭头），伴有动脉痉挛（箭头）
一名 62 岁的亚洲男性患者在接受旁观者 CPR 后，因出现无脉性电活动被 EMS 送至我院。入院时记录到 VF，心脏骤停 55 分钟后开始 VA-ECMO 治疗难治性 VF。增强 CT 显示胸骨骨折和胸骨后血肿，并伴有造影剂外渗（图 4a）。由于 VA-ECMO 血流维持正常，最初进行了 CAG，并显示左主干狭窄 90%。他被诊断为急性心肌梗死，并成功接受了 PCI。在 VA-ECMO 期间开始使用 IABP 治疗心源性休克。他的血红蛋白水平逐渐下降：入院时为 16.3 g/dL；4 小时后为 14.2 g/dL。由于血肿和造影剂外渗，再次进行增强 CT 检查，结果显示右侧第五肋软骨后方和胸骨旁有新的造影剂外渗，并且胸骨后空间血肿不断增大（图 4b）。血管造影显示双侧 IMA 均有外渗，心脏骤停后 327 分钟使用 NBCA 进行 TAE（图 4c）。TAE 成功减少了 IMA 流量，外渗消失。VA-ECMO 和 IABP 分别于入院后第 7 天和第 11 天逐渐减少。随后，他于第 123 天被转移到另一家医院进行康复治疗，此时他的格拉斯哥-匹兹堡脑功能分类为 3。
图 4
患者 4 的计算机断层扫描和血管造影结果。a 冠状动脉造影前增强计算机断层扫描显示胸骨骨折和胸骨后血肿，并伴有造影剂外渗（箭头）。b 经皮冠状动脉介入治疗后重复计算机断层扫描显示第五肋软骨后方和胸骨旁边有新的造影剂外渗（箭头），并且胸骨后空间的血肿不断增大。c 经皮冠状动脉介入治疗后的血管造影显示双侧乳内动脉均有造影剂外渗（箭头）
一名 62 岁的亚裔男性患者，在接受四次除颤电击后，因室颤被 EMS 送至我院。患者心脏骤停 40 分钟后，因难治性室颤开始接受 VA-ECMO 治疗。冠状动脉造影术前增强 CT 显示右侧肋骨骨折、胸骨骨折、纵隔血肿，造影剂外渗（图 5a）。冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄，随后选择性右侧 IMA 血管造影发现外渗（图 5b）。患者心脏骤停 181 分钟后，使用明胶海绵棉片和微线圈进行动脉栓塞，经导管动脉栓塞术后开始接受 IABP 治疗。患者酗酒，诊断为室颤，原因是低镁血症（入院时血清镁水平为 1.7 mg/dL）和低钾血症（入院时血清钾水平为 2.6 mmol/L）。入院后第 2 天和第 4 天分别减少 VA-ECMO 和 IABP 用量。在植入心脏除颤器后，他于第 88 天转至另一家医院进行康复治疗，当时他的脑功能分级为 3。
图 5
患者 5 的计算机断层扫描和血管造影结果。a 冠状动脉造影前的增强计算机断层扫描显示右侧肋骨骨折、胸骨骨折、纵隔血肿，并伴有造影剂外渗（箭头）。b 冠状动脉造影后的血管造影显示右侧乳内动脉造影剂外渗（箭头）
讨论
我们回顾性地发现了 5 例在启动 VA-ECMO 后发现的 CPR 相关 IMA 损伤病例（表 1、2 和 3）。这些病例强调了三个重要的临床原则。首先，心脏骤停后复苏的患者应尽快接受 CT 检查，以确定任何 CPR 相关损伤（尤其是 IMA 损伤），这也有助于选择适当的治疗方法。其次，TAE 可能优于开胸手术治疗 IMA 损伤。第三，在涉及 ECPR 的病例中，最初的 3000 单位肝素静脉推注可能是多余的。
一项关于 CT 发现的 CPR 相关损伤的回顾性研究表明，10% 的病例涉及胸壁血肿，而 15% 的病例涉及胸骨骨折的继发性征象（胸骨后或纵隔血肿）[2]。此外，一项前瞻性研究显示，CT 发现的血胸发生率为 11.3% [3]。因此，CPR 相关出血并

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