接受慢性肠内管饲的患者出现肉碱缺乏症并表现为脑病和高氨血症：一例病例报告
抽象的
肉碱是线粒体脂肪酸氧化的必需辅因子。肉碱缺乏会导致未氧化的脂肪酰辅酶 A 分子积累，从而抑制线粒体内氨的降解。高氨血症可能导致脑病。这种情况以前曾被报道过。
我们报告了一名 47 岁白人男性的病例，该男性在一次车祸中受伤，长期依靠管饲，使用不含肉碱的市售产品。他还接受苯妥英治疗以控制慢性癫痫发作。除了慢性神经系统损伤外，他还出现了严重的急性心理和行为变化。他的血氨水平升高至 75 至 100μmol/L（正常值 <35μmol/L）。苯妥英的治疗水平为 143μmol/L（治疗范围为 40-80μmol/L），超出了治疗范围。调整苯妥英剂量后，排除了导致其高氨血症和亚急性脑病的其他药物和肝脏原因。他的肉碱水平较低。开始每天两次补充 500 毫克肉碱后，患者的精神状态改善，氨水平改善至 53–60μmol/L。
此案例表明，避免医院病房和疗养院中管饲患者出现肉碱缺乏和抗惊厥药物毒性的重要性。这些患者应定期评估肉碱水平，并根据需要补充肉碱。肠内营养和配方奶粉制造商应考虑在其产品线中添加肉碱。
介绍
肉碱是肝脏和肾脏细胞中赖氨酸和蛋氨酸合成的必需辅因子。它可使长链脂肪酸氧化 [1]。该过程非常重要，因为未氧化的脂肪酸会积聚并抑制尿素循环，导致高氨血症 [1]。肉碱也可从饮食中获取，红肉和乳制品中的肉碱浓度最高 [2]。原发性肉碱缺乏症可能是肉碱转运系统的遗传缺陷所致。症状范围从完全无症状一直到严重的新生儿脑病 [3]。相比之下，继发性或获得性肉碱缺乏症发生在成人中，尤其是肝硬化患者和长期接受全肠外营养 (TPN) 且肉碱补充不足的患者 [3]。肉碱缺乏的主要临床表现是高氨血症性脑病、低酮性低血糖症和心肌病 [1]。我们介绍一位长期接受经皮内镜胃造口术 (PEG) 管饲且饲喂不含肉碱的患者，表现为高氨性脑病。肉碱缺乏症是一种罕见疾病，通常不被重视，本病例报告表明，在接受 TPN 的患者中，了解获得性肉碱缺乏症的重要性。
病例介绍
我们的患者是一名 47 岁的白人男性，有头部受伤史，长期在疗养院接受 PEG 喂养，并且情绪激动和思维混乱的情况日益严重。患者在 23 年前的一次车祸中头部受伤，并因此受伤。从那时起，他一直患有慢性但稳定的认知障碍，目前住在一家长期护理机构。在基线时，他能够说话和做出简单的决定，但无法做出复杂的决定，例如有关他的护理的决定。他完全无法进行日常生活活动 (ADL)，需要使用天花板升降机和双人协助才能转移。他需要气管切开术进行呼吸，并通过 PEG 管喂养，喂养的 Isosource® HN 配方奶粉（雀巢营养™，美国密歇根州高地公园），不含肉碱（表 1）。多年来，他一直通过管饲保持稳定。他的计算体重指数 (BMI) 为 24 千克/平方米，通过肠内喂养的热量摄入量为 1800 千卡/天。他的其他医疗问题包括慢性足部溃疡（无活动性感染）和糖尿病。他没有横纹肌溶解症、心脏病、肝病或肾功能不全病史，这些病史可能表明脂肪酸氧化存在潜在的遗传缺陷。当他变得越来越困惑和昏昏欲睡时，他的认知和/或心理功能和行为发生了无法解释的急性变化。由于患者多年来一直接受慢性苯妥英治疗，他的苯妥英水平经检查发现高于治疗范围 143μmol/L（治疗范围 40 至 80μmol/L）。调整了他的苯妥英剂量，几天后，水平为 63μmol/L。尽管达到了治疗性苯妥英浓度，但他的认知变化并未恢复到基线水平。他继续谵妄，睡眠周期逆转。进一步调整苯妥英，使其水平低于治疗水平 14μmol/L，但认知状态没有改善。他的功能尚未恢复到基线水平，只能以人为导向，无法回答问题。
我们对他的精神错乱的其他原因进行了评估，结果显示他的血液学特征、电解质和肾功能正常。首次评估他的精神错乱（糖化血红蛋白 A1C 未知）时，血糖仪读数为 6.6 mmol/L。他的肝脏生化和国际标准化比率保持正常，血清总胆红素为 8μmol/L（正常值 <18μmol/L）。血清白蛋白水平低（29g/L），无任何低白蛋白血症表现。鉴于他因遥远的事故导致神经系统受损，临床上很难评估肌病的证据。当时没有测量肌酸激酶和肌红蛋白尿。然而，在理想条件下多次测量他的血清氨水平很高，范围从 75 到 100μmol/L（正常值 <35μmol/L）。患者没有服用任何与高氨血症相关的药物。他的肠内饲料 Isosource® HN 不含补充肉碱，并测量了他的血清肉碱和血浆氨基酸浓度。他的总肉碱含量较低，为 20.5μmol/L（正常值为 30 至 63μmol/L），游离肉碱为 17.2μmol/L（正常值为 22 至 59μmol/L）。在补充肉碱之前和之后测量了尿液中的酰基肉碱水平，未显示提示脂肪酸氧化潜在遗传缺陷的发现。鸟氨酸（71μM）、瓜氨酸（34μM）和精氨酸（68μM）的血浆浓度正常，因此没有证据表明存在未确诊的尿素循环缺陷或其他氨基酸病。开始通过 PEG 管每天两次补充肉碱 500mg。他的饮食保持不变，但没有从饮食中去除蛋白质。患者精神错乱随后得到改善，在补充肉碱后 1 个月内恢复到基线神经状态，无精神错乱、躁动或行为障碍。补充肉碱后重复血清氨浓度迅速下降至 53 至 60μmol/L。
讨论
与高氨血症性脑病相关的疾病包括有机酸血症、脂肪酸氧化缺陷、丙酮酸代谢障碍、肝功能衰竭、尿素循环缺陷和雷氏综合征。医源性原因包括药物不良反应（例如丙戊酸）、无肉碱喂养的全肠外营养和经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) [4]。高氨血症的罕见原因包括高鸟氨酸血症和同型瓜氨酸血症，这两种情况都与尿素循环缺陷有关 [5]。该患者既没有肝病，也没有服用与雷氏综合征相关的阿司匹林。除苯妥英外，他没有服用任何与高氨血症相关的药物。他的正常氨基酸谱排除了内在尿素循环缺陷或未确诊的氨基酸病。鉴于长期使用无肉碱喂养，该病例考虑为肉碱缺乏症。多年来，

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