健康女性接受丙泊酚和芬太尼治疗后发生心源性休克：病例报告
抽象的
心源性休克在健康人群中非常罕见。对于原本心脏健康的急性心力衰竭患者，其鉴别诊断包括急性心肌梗塞和心肌炎。然而，许多药物也会抑制心肌功能。丙泊酚和芬太尼经常用于不同的医疗程序。这两种药物的心血管抑制作用已得到充分证实，但使用这些药物时，发生心源性休克的情况非常罕见。
一名 32 岁的白人女性，没有重大病史，在接受一次小手术后，因急性心力衰竭突然出现血流动力学恶化。紧急超声心动图检查显示严重的双心室功能障碍，左心室射血分数估计为 20%。需要体外生命支持和机械通气。五天后，她的心室功能完全恢复，因此可以逐步停止药物治疗。出院前，心脏 MRI 在延迟对比增强序列上未显示水肿或病理沉积物。在六个月的随访检查中，患者无症状，无需治疗。
虽然心源性休克的原因有很多，但血流动力学突然恶化且缺乏明确原因可能与使用丙泊酚和芬太尼有关。
介绍
心源性休克是心力衰竭 (HF) 最严重的表现形式。预测这些患者的血流动力学恶化和多器官衰竭对于生存至关重要。难治性急性心源性休克患者的预后仍然很差。近年来的技术进步推动了体外生命支持 (ELS) 等新疗法的发展。ELS 是心肺旁路的一种变体，可以改善心源性休克患者的预后 [1]。虽然缺血性心脏病是最常见的病因，但还有许多其他病因 [2]。一些常用于外科手术期间镇静和镇痛的药物，如电击复律或经食道超声心动图，可能会对心脏血流动力学产生不良影响。丙泊酚和芬太尼可抑制心肌功能，但据报道，这些药物对左心室功能正常的患者的左心室射血分数（LVEF）的影响会轻度降低[3,4]。使用这些药物治疗的患者发生心源性休克的情况非常少见。
病例介绍
我们报告了一名 32 岁白人女性的病例，她在接受一项小手术后突然出现严重的血流动力学恶化。除了两年前阴道分娩外，她的病史并无异常。她接受了手术切除巴氏腺囊肿，未发现腺体感染。手术是在患者镇静和镇痛的情况下进行的。通过静脉注射丙泊酚 (1 mg/kg) 和芬太尼 100 μg 来维持自主呼吸。手术期间，患者保持血流动力学稳定。术后早期她出现恶心和呕吐，静脉注射昂丹司琼 (4 mg) 进行治疗。几分钟后，患者突然出现血流动力学恶化，出现窦性心动过速 (113 次规则心跳/分钟) 和低血压 (50/30 mmHg)。脉搏血氧饱和度显示，尽管通过面罩补充氧气（吸入氧分数为 40%），她的血氧饱和度仍降至 80%。在这种临床情况下，我们用静脉多巴胺和多巴酚丁胺治疗她，并且由于全身呼吸衰竭（动脉气体测定：氧分压 40 mmHg，二氧化碳分压 49 mmHg）进行机械通气。心电图显示窦性心动过速。胸部 X 光检查发现 HF 征象，紧急经胸超声心动图 (TTE) 显示严重的双心室功能障碍，全身运动减少，LVEF 估计为 35%。冠状动脉造影显示无冠状动脉病变，插入主动脉内球囊泵进行反搏。重复 TTE 显示 LVEF 为 20%，左心室扩张（图 1A 及附加文件 1 和 2，影片 1 和 2）。由于患者临床病程受损，插入了左心室体外膜氧合 (ECMO) 辅助装置。第五天后，患者的 LVEF 逐渐恢复，导致停止循环支持和机械通气。三周后，新的 TTE 显示左心室未扩张，无节段收缩性改变，LVEF 在正常范围内（图 1B 和附加文件 3 和 4，视频 3 和 4）。肌钙蛋白 T 的最大值为 0.60 ng/ml，C 反应蛋白水平为 6 mg/L。患者的基本化学小组、全血细胞计数和凝血特征均在正常范围内。心肌炎血清学检查、血培养、尿培养和细胞毒抗体均为阴性。由于心内膜心肌活检的诊断价值低，因此未进行该检查。患者出院前行心脏MRI检查，左心室射血分数（LVEF）正常（图2），延迟增强序列未见间质水肿及病理沉积，6个月随访时患者无症状，无需进一步治疗。
图 1
超声心动图图像：（A）经胸超声心动图显示严重的左心室功能障碍。（B）完全恢复后 LVEF 正常。
图 2
心脏 MRI 图像：（A）心脏 MRI 梯度回波序列显示左心室的正常尺寸和功能。（B）T2 加权短 τ 反转恢复序列显示无水肿。（C）晚期钆增强序列，无病理对比剂标记。
讨论
为了确立 HF 的病因诊断，有必要确定临床表现是腺病还是手术加重的慢性病。在我们的患者中，TTE 未显示心室重塑，这表明是前一种假设。关于其病因，应考虑多种可能性。产后心肌病通常发生在妊娠晚期或产后头几个月 [5]。在我们的患者中，分娩不太可能是她急性 HF 的原因，因为分娩发生在两年前。病毒感染可以证明急性心肌炎的临床背景 [6]，但她的临床情况突然恶化，没有感染史或血清学阴性，也没有 MRI 上的典型发现，因此这种诊断不太可能。丙泊酚输注综合征包括心律失常、血流动力学恶化、代谢性酸中毒、横纹肌溶解症以及肾功能和肝功能受损。这种临床症状主要见于儿科重症监护患者，与长期使用（>48 小时）和高剂量（>4 mg/kg/小时）有关 [7]。昂丹司琼是一种 5-羟色胺 3 型 (5-HT3) 受体拮抗剂，主要用作止吐药。尽管许多临床医生认为昂丹司琼是一类安全的药物，但几种 5-HT3 受体拮抗剂与不良心血管反应有关 [8]。使用昂丹司琼可能会出现抽搐、胸痛、心律失常、低血压或心动过缓（罕见），但我们在文献中未发现任何描述术后使用该药物与 HF 发展之间联系的案例。章鱼壶心肌病 (TTC) 是一种急性心脏综合征，类似于 ST 段抬高型心肌梗死，其特征是短暂性局部室壁运动异常，涉及左心室心尖和中部，而没有严重的阻塞性冠状动脉疾病 [9]。最近，一种心尖保留变异型被描述为所有室壁基底段和中段的运动不能 [10]。在我们的患者中，没有提示 TTC 的心电图和超声心动图改变，因此我们排除了这种诊断的可能性。丙泊酚和芬太尼与严重急性 HF 的关系此前已有报道 [11]。然而，除了 Chow 等人 [11] 描述的病例外，我们还没有在文献中发现其他病例报告提到这些药物的组合是心脏健康患者因心室功能障碍导致严重急性 HF 的原因。在这方面，丙泊酚和芬太尼都可能导致心室功能下降和血压下降。丙泊酚通过诱导一氧化氮合成来扩张动脉，阻断钙通道，激活蛋白激酶C，所有这些作用加在一起，导致前负荷降低和心输出量下降。除了这种可能性之外，还报道了丙泊酚本身具有内在的负性肌力作用[4,12]。这种作用是剂量依赖性的[13]。它最常发生在与芬太尼联合使用时，以及在有或

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