长期管饲的肌萎缩侧索硬化症患者因肉碱缺乏而出现精神状态下降一例
抽象的
L-肉碱是一种重要的代谢介质，参与脂肪酸运输。它来自饮食，特别是动物产品，如红肉。先前的报告显示，长期用不含或含有少量肉碱的商业产品进行管饲会导致高氨血症引起的精神状态改变。
一名 72 岁的日本男性有 12 年肌萎缩侧索硬化症病史。他卧床不起，需要在家中进行机械通气和肠内管喂养 10 年。他的主要肠内溶液是一种含有低肉碱水平的商用产品，他有时会接受咖啡和味噌汤等自制产品。我们的病人的沟通能力在一年的时间内逐渐恶化。他的血清总肉碱水平异常低，为 26.7μmol/L（正常范围，45 至 91μmol/L），但他的铵水平正常。开始补充左旋肉碱（每天两次，每次 600 毫克）后，他的精神状态显着改善。
本病例强调了长期接受管饲的肌萎缩侧索硬化症患者避免肉碱缺乏的重要性。这些患者会经历渐进性肌肉萎缩，这可能导致肉碱储存受损，并可能表现为沟通困难。肉碱缺乏可能被误诊为全身性肌肉萎缩的进展。临床医生应注意这种疾病，并应考虑定期测量肉碱水平，无论患者的血清铵水平如何。
介绍
L-肉碱是高等生物（包括动物细胞）的天然成分 [1]。它主要来自食物来源，特别是红肉和乳制品。先前的报告显示，长期使用含有低或不含肉碱的市售产品进行管饲会导致高氨血症引起的精神状态改变 [2]。缺乏肉碱会导致未氧化脂肪酸的积累，从而抑制尿素循环，导致高氨血症。患有晚期癌症和血液透析慢性肾衰竭等慢性疾病的成年人容易出现肉碱缺乏症，因为摄入量减少、利用率增加或消除增加。静脉注射 L-肉碱治疗可改善接受血液透析的患者评估的疲劳 [3]。然而，补充 L-肉碱来治疗肉碱缺乏症并不能改善患有侵袭性恶性肿瘤且体能状态良好的患者的疲劳 [4]。
肌萎缩侧索硬化症 (ALS) 是一种渐进性神经退行性疾病，会导致严重的肌肉萎缩。目前尚无有效治疗方法，ALS 患者通常需要机械通气和长期管饲。我们描述了一名 ALS 患者的病例，尽管铵水平正常，但由于肉碱缺乏，其精神状态恶化，因此需要长期管饲。
病例介绍
一名 72 岁的日本男性有 12 年的 ALS 病史。他卧床不起，过去 10 年一直在家中使用机械通气和经皮内镜胃造口术 (PEG) 管喂养。他每天被喂食 1000 毫升（1000 千卡）含有 <1nmol/mL 肉碱的商用产品（Ensure liquid®；日本雅培，日本东京）。有时还会通过 PEG 管给他喂食自制产品，例如味噌汤和加牛奶的咖啡。在一年多的时间里，他使用面部表情进行交流的能力逐渐下降。他仍然能够弯曲左脚趾来控制通讯设备，但当他试图集中精力交流时，他的精力似乎有所减弱。他没有肌肉痉挛，并且他的糖尿病通过 25 毫克阿格列汀得到很好的控制，没有肾功能不全。他的病史包括结肠息肉（四年前通过内窥镜切除）和气胸（一年前接受保守治疗）。他没有横纹肌溶解症病史。
为确定其精神状态改变的原因而进行的实验室检查显示，其电解质、血液学参数（包括 HbA1c）以及肝肾功能参数均在正常范围内（表 1）。然而，其血清总肉碱水平异常低，为 26.7μmol/L（正常范围，45 至 91μmol/L），游离肉碱（20.6μmol/L；正常范围，36 至 74μmol/L）和酰基肉碱酯（6.1μmol/L；正常范围，6 至 23μmol/L）水平也异常低。然而，其铵水平正常（48μg/dL；正常范围，12 至 68μg/dL）。
在开始补充肉碱（通过 PEG 管每天两次，每次 600 毫克）两周后，我们患者的精神状态改善至前一年的水平。开始补充肉碱一年后，他的血清总肉碱恢复至 172.3μmol/L（正常范围，45 至 91μmol/L）。此时他的游离肉碱（140.6μmol/L；正常范围，36 至 74μmol/L）和酰基肉碱酯（31.7μmol/L；正常范围，6 至 23μmol/L）水平也已恢复。自开始补充肉碱以来，我们患者的精神状态一直保持良好。
讨论
左旋肉碱存在于各种食物来源中，但在动物产品中含量丰富。Ensure liquid® 由大豆和酪蛋白制成，而这两种物质的肉碱含量较低 [5]。我们的患者喝了加牛奶的咖啡，但他的膳食肉碱总摄入量似乎较低。在健康个体中，肉碱摄入量低并不总是导致肉碱缺乏，因为肌肉储存充足，肾脏重吸收效率高，肝脏内源性合成赖氨酸和蛋氨酸，而 Ensure liquid® 中含有足够的赖氨酸和蛋氨酸。正常情况下，人体总肉碱含量的 95% 以上会储存在骨骼肌中 [6,7]。然而，在 ALS 患者中，严重的肌肉萎缩会降低肉碱储存量，从而导致长期使用低肉碱产品进行肠内喂养导致的继发性肉碱缺乏。
血浆肉碱水平降低是组织中即将出现继发性肉碱缺乏症的早期标志。肉碱水平低会导致未氧化脂肪酸的积累，从而通过抑制尿素循环引起高氨血症。事实上，据报道，高氨血症患者存在肉碱缺乏症 [8,9]。然而，我们的患者并未出现高氨血症。据报道，苯妥英和丙戊酸等抗惊厥药 [5,8] 和长期服用含特戊酸的抗生素 [10] 会降低肉碱水平。我们

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