环磷酰胺治疗后的心脏毒性：病例报告
抽象的
心脏毒性是癌症治疗中危及生命的并发症之一。全身抗癌治疗可能会发挥其自身的毒性作用，或加剧其他药物的不良反应。我们报告了一例环磷酰胺引起的心脏毒性病例，该病例患者在化疗前心脏功能正常。
一名 66 岁的白人女性，患有纵隔肿块，被诊断为伯基特淋巴瘤，接受了利妥昔单抗-超分次-环磷酰胺-长春新碱-阿霉素-地塞米松化疗。化疗第七天，她出现呼吸困难。心电图显示肢体和胸前导联电压低。心电图还显示心肌回声弥漫性增强，心包和胸腔积液轻微，双心室收缩功能普遍受损，左心室射血分数为 31%，右心室中段心尖运动不能，尽管她在化疗前双心室功能正常。怀疑环磷酰胺引起心脏毒性，并给予充血性心力衰竭治疗。患者呼吸困难减轻，第 10 天出院，左室射血分数为 37%，右室功能正常。1 个月后超声心动图检查显示双心室功能正常，左室射血分数为 60%。
因此，使用环磷酰胺治疗时，尤其是与蒽环类药物联合使用时，应考虑药物引起的心脏毒性。血液科医生和心脏科医生之间需要密切沟通。
介绍
心脏毒性是癌症治疗中危及生命的并发症之一。全身性抗癌治疗可能会发挥其自身的毒性作用，或加剧其他药物的不良反应。环磷酰胺引起的心脏毒性 (CIC) 是一种众所周知的不良反应，并不少见 [1]。症状通常在 1 至 3 周内出现，尽管有些患者的心脏毒性会消退而无后期后果，但死亡率可高达 43% [2–4]。药物副作用通常在一次给药后出现。既往和/或污染蒽环类药物治疗、既往放射治疗、年龄超过 50 岁以及存在左心室 (LV) 功能障碍 [1,4] 是药物引起心脏毒性的危险因素。我们报告了一例 CIC 病例，该患者在化疗前心脏功能正常。
病例介绍
一名 66 岁白人女性，有高血压病史，因近期诊断为伯基特淋巴瘤入院。她的乳酸脱氢酶水平高，纵隔肿块直径超过 10cm。她的体格检查正常，基础心电图 (ECG) 显示窦性心律，心率为 72 次/分钟。二维经胸超声心动图 (TTE；西门子，Acuson Sequoia，C512) 显示双心室功能正常，左心室射血分数 (LVEF) 为 60%，二尖瓣和三尖瓣轻度反流，中度心包积液。
患者风险评估结果显示其属于高危类别，因此接受了利妥昔单抗-超分次-环磷酰胺-长春新碱-阿霉素-地塞米松 (R-Hyper-CVAD) 化疗方案。其实验室值总结于表 1。患者接受高剂量环磷酰胺 300mg/m2，每日两次，共 3 天；阿霉素 25mg/m2/天，共 2 天；利妥昔单抗 375mg/m2/天，共 1 天；地塞米松 40mg/天，共 4 天；长春新碱 2mg/天，共 2 天。环磷酰胺和阿霉素的总治疗剂量分别为 1800mg/m2 和 50mg/m2。患者接受别嘌呤醇 300mg/天口服、碳酸氢钠（8.4%，10 瓶/天）输注（化疗前 24 小时）、美司钠 600mg/m2/天（2 天）预防肿瘤溶解综合征和出血性膀胱炎。患者还接受格拉司琼 2mg/天和兰索拉唑 30mg/天作为止吐药和胃药。
患者治疗第7天出现呼吸困难，体格检查发现血压100/60mmHg，心率110次/分，胸部听诊下区未闻及吸气音，中区闻及吸气湿啰音，未闻及心脏杂音及S3，心电图显示肢体及胸前导联电压低。TTE显示心肌回声弥漫性增强，少量心包积液，双心室收缩功能普遍受损，LVEF 31%，右心室中段心尖运动障碍，胸腔积液明显，怀疑为药物引起的心脏毒性（心肌炎），开始使用呋塞米和雷米普利，继续使用患者原有的抗高血压β受体阻滞剂治疗。 12天后TTE检查显示LVEF为37%，右心室功能正常。患者的呼吸困难减轻，并于第20天出院。1个月后TTE检查显示双心室功能正常，LVEF为60%。
在完成 R-Hyper-CVAD 化疗方案的第一疗程后，她接受了高剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷治疗。她患有严重的中性粒细胞减少症和肺炎。在这次化疗过程中，她没有出现心力衰竭症状，但她拒绝再接受一次化疗。尽管化疗疗程缩短，但她的病情仍处于缓解期。
讨论
尽管肿瘤疾病的治疗方法取得了进展，死亡率和发病率也随之降低，但化疗方案引起的危及生命的毒性，尤其是心脏毒性仍然是一个问题。为了尽早开始治疗，检测化疗后的心脏损伤至关重要。药物相关的心脏毒性主要与含环磷酰胺的方案有关 [4]。
CIC 通常发生于 1 至 3 周内，但尚未发现明确的危险因素 [5]；然而，风险似乎与单次给药（而非累积药物剂量）、高龄、既往或同时使用蒽环类药物以及既往纵隔放射治疗有关 [5]。CIC 的发病机制包括直接心内膜损伤，随后毒性代谢产物外渗导致心肌细胞损伤、间质出血和水肿 [1,4]。据报道，暴发性充血性心力衰竭的发病率为 5% 至 19% [4,6]。症状可能包括心律失常、急性暴发性心力衰竭、心肌心包炎、心包积液、心包填塞，甚至死亡。
蒽环类药物引起的心脏毒性 (AIC) 发生率为 4% 至 36%，具体取决于阿霉素的累积剂量 [5]。AIC 分为急性、早发型慢性进行性和晚发型慢性进行性。其表现为扩张型心肌病，急性和亚急性形式的心脏发病率为 1% 至 4%。急性心脏毒性发生在输注期间或输注后不久，发生率 <1%，包括心律失常、心力衰竭、心包炎-心肌炎综合征和非特异性 ST-T 变化，这些变化通常是可逆的。亚急性心脏毒性发生在数周内，临床表现类似于心肌炎，死亡率为 60%。临床上，导致左心室功

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