宫颈淋巴结肿大——宫颈癌的一种不寻常表现：病例报告
抽象的
宫颈癌的临床表现为颈部淋巴结肿大，此前从未有人报道过。我们报告了一例这种不寻常的宫颈癌表现。
一名 51 岁的女性因颈部淋巴结肿大来到我们的头颈科就诊。正电子发射断层扫描显示原发肿瘤位于宫颈，宫颈活检证实为宫颈癌。
宫颈癌复发表现为淋巴结肿大的情况以前曾被描述过，但这是首次描述宫颈癌临床表现为颈部淋巴结肿大。虽然从宫颈转移到颈部淋巴结的情况很少见，但这可以通过概述宫颈淋巴系统的引流来解释。
介绍
宫颈癌通常通过直接扩散或盆腔内的淋巴播散而转移。宫颈癌的临床表现为颈部淋巴结肿大，此前从未有过此类描述。我们报告了一例这种不寻常的宫颈癌表现。
病例介绍
一名 51 岁女性被转诊至耳鼻喉科，其颈部右侧有肿块 2 周，无声音改变或吞咽困难病史。
她是一名 4 号产妇，阴道分娩一切正常，过去的宫颈涂片检查也正常。她的月经很规律，没有月经间期或性交后出血的病史。她每天吸烟约 20-30 支。
在诊所进一步询问后，她讲述了过去 3 个月内嗜睡情况加剧的病史，并且由于严重的背痛而无法上班。
此次发病五年前，她曾报告身体不适，体重明显下降，月经量大。医生发现她患有贫血，并给她输了 5 个单位的血。医生对她进行了结肠癌可能的检查，结果为阴性。医生将她转诊至月经失调诊所，但两次都没有到诊所就诊。
检查时，颈部两侧可触及多个颈部淋巴结。颈部超声扫描显示两个大的锁骨上淋巴结，右颈动脉链中有多个异常淋巴结。
胸部X光检查未见异常。淋巴结细针穿刺检查发现鳞状癌细胞。
怀疑为原发灶不明的转移性鳞状细胞癌，并进行检查以寻找可能的原发部位。临床检查和上消化道内窥镜检查未发现鼻咽、喉及下咽部有明显的原发性肿瘤。
颈部、胸部和腹部的计算机断层扫描 (CT) 显示明显的纵隔和主动脉旁淋巴结肿大，提示已知鳞状细胞癌已扩散。有证据表明双侧集合系统扩张，近端输尿管扩张，提示骨盆内有阻塞。
正电子发射断层扫描 (PET-CT) 扫描显示右颈部淋巴结以及右侧气管旁、前纵隔、下主动脉旁和双侧髂骨淋巴结的摄取明显增加，闭孔淋巴结的中心出现光衰减。此外，盆腔内有一处局部摄取增加区域，提示直肠壁或阴道穹窿内有病变（图 1 和 2）。
图 1
头部和颈部 FDG 摄取的冠状 PET 图像。
图 2
胸部、腹部和骨盆中 FDG 摄取和排泄的冠状 PET 图像。
鉴于鳞状细胞癌的组织学，PET 扫描表明骨盆中的摄取可能代表原发性妇科问题，而不是直肠中的第二种恶性肿瘤。但鉴于该疾病的分布对于宫颈癌来说非常不寻常，建议对组织学进行审查，并考虑淋巴瘤的鉴别诊断。宫颈淋巴结细针抽吸的组织学证实它是鳞状细胞癌细胞。
随后，我们的患者被转诊至妇科肿瘤科。检查发现，子宫前倾、活动性强且体积大，相当于 14 周大小，未触及附件肿块。肉眼观察宫颈正常，涂片检查报告为正常。
盆腔和腹部磁共振成像 (MRI) 显示宫颈高度异常，中高 T2 信号强度肿块弥漫性浸润，大小约为 3 × 4 × 3.5 厘米。肿块侵犯宫颈管和间质，疑似早期宫旁浸润。没有确凿证据表明膀胱受累，直肠无病变。子宫肌层内有数个小的壁内肌瘤，子宫前体有黏膜下肌瘤（图 3）。
图 3
通过骨盆中线的矢状 T2 加权 MR 图像。
盆腔两侧侧壁、髂总区和主动脉旁区域均有广泛淋巴结肿大，但没有腹股沟淋巴结肿大的证据。可见双侧肾积水。未见骨质沉积。总之，MRI 报告显示，该外观符合 FIGO 3b 期宫颈癌，伴有广泛淋巴结肿大和肾积水。
麻醉检查前的常规血液检查显示她患有贫血，血红蛋白水平为 6 g/dl。她输了 4 个单位的血液。她的肝功能检查和肾功能检查均正常，血清学检查显示她未感染艾滋病毒。
她接受了麻醉检查、宫颈活检以及宫颈管和子宫内膜刮除术。麻醉检查显示宫颈体积大，表面上皮完整。没有宫旁受累，直肠和膀胱是游离的。宫腔镜检查显示子宫前壁有带蒂子宫肌瘤。对宫颈前唇和后唇进行了大面积活检，结果发现宫颈前唇为低分化鳞状细胞癌。宫颈管刮除术显示鳞状细胞癌阳性，子宫内膜刮除术显示增生期子宫内膜。
由于被诊断为转移性宫颈鳞状细胞癌，她开始接受卡铂和紫杉醇姑息化疗。她对治疗反应良好，据报道颈部淋巴结缩小。
讨论
对于宫颈癌，转移到颈部意味着患者的预后不良。尽管非常罕见，但通过描述淋巴系统可以最好地理解癌症从宫颈扩散到锁骨上区域的情况。宫颈癌通过淋巴管从骨盆扩散到主动脉旁淋巴结，再到纵隔，然后到胸导管。从骨盆扩散可通过横膈膜和胸导管进入肝区。胸导管在左锁骨下静脉和颈内静脉交界处与颈部的中央静脉系统相通。左侧锁骨上淋巴结是人体横膈膜下淋巴引流的最终共同路径 [1]。颈部左侧到右侧有小通道。
到达淋巴结后，肿瘤细胞栓子开始繁殖，并穿透包膜下组织，导致局部扩散到淋巴结周围区域。淋巴结阻塞导致肿瘤逆向扩散。这可以解释肿瘤从颈部左侧扩散到右侧的原因，尽管与右侧没有直接联系。
在 Henriksen 的研究中 [2]，未经治疗的患者中宫颈癌转移至左锁骨上淋巴结的发生率为 0.1%，而接受治疗的患者中这一发生率高达 1.5%。正如近期进一步的研究表明，现代放射疗法可以更好地控制盆腔癌症，使更多患者存活更长时间，这反过来又使远处转移在临床上变得明显。肺门、纵隔 [3,4] 和锁骨上淋巴结肿大 [5] 被描述为肿瘤复发的首个证据。
但此前尚未报道过首次出现宫颈癌并伴有锁骨上淋巴结远处转移，而宫颈看起来正常的情况。
我们这位患者最终被确诊为宫颈癌，这很困难。当她第一次被送往头颈科时，医生对她进行了宫颈转移灶的诊断检查，检查结果来自未知的原发灶。作为这项深入检查的一部分，医生进行了 (18)F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描和计算机断层扫描 (FDG-PET-CT)，结果令人惊讶地提示​​了宫颈原发灶的可能性。
PET 是一种功能性诊断成像技术，具有非侵入性的优点，能够研究肿瘤的生物学功能。肿瘤中观察到葡萄糖代谢增加 [6]，F-18 氟-2-脱氧-d-葡萄糖 (FDG) 是一种常用的放射性药物，是葡萄糖的类似物 [7]。
Guntinas-Lichius 等人 [8] 的研究表明，FDG-PET 在检测原发性不明肿瘤方面具有最佳灵敏度 69%，最高阴性预测值为 87%。
其他研究表明，FDG-PET 在检测不明原发性肿瘤方面的敏感性为 100%，敏感性为 94%。而对于常规诊断方式（CT 和/或 MRI、全内窥镜检查），这些值分别为 92% 和 76% [9]。
回顾她的既往病史，她因贫血而入院和输血可能与潜在的宫颈癌有关。但由于她没有按时去妇科诊所就诊，这一机会之窗就此错失。
根据她的既往病史，在 CT 扫描（提示有广泛淋巴结肿大）后立即由妇科肿瘤科团队检查淋巴结肿大的可能

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