继发于转移性肺腺癌的小脑脓肿：一例报告
抽象的
小脑脓肿是一种罕见的、危及生命的感染，通常源于细菌，而肺腺癌转移性脑病变则相对常见。然而，继发于转移性肺腺癌的小脑脓肿极为罕见，并且带来了独特的诊断和治疗挑战。
我们报告一例 35 岁巴基斯坦女性患者，该患者持续头痛、恶心和眩晕，经检查发现其小脑肿块较大，且具有转移性肺腺癌的特征。进一步检查发现患者同时伴有小脑脓肿。患者接受手术切除和广谱抗生素治疗，取得了良好效果。
本病例表明转移性肺腺癌引起的小脑脓肿十分罕见且复杂。及时干预（包括手术和靶向治疗）对于成功治疗至关重要。需要进一步研究以加强治疗策略。
背景
小脑脓肿是一种罕见的、危及生命的小脑感染，由直接蔓延、血源性播散或转移性病变引起 [1]。小脑脓肿最常见的病因是细菌感染，通常来自鼻窦、耳朵或肺部 [2]。然而，继发于肺腺癌转移性病变的小脑脓肿极其罕见，文献中很少有报道。
肺腺癌是非小细胞肺癌最常见的亚型，约占所有肺癌病例的 40% [3]。脑转移是肺腺癌的一个众所周知的并发症，约 20-40% 的患者在患病期间会出现脑转移 [4]。虽然转移性脑病变通常是实体肿瘤，但转移性肺腺癌导致小脑脓肿是一种不常见且复杂的临床情况 [5]。
神经影像学和临床表现在区分和诊断脑脓肿和脑肿瘤内坏死囊肿方面仍然存在误差。一些研究描述了通过比较术前图像和术后组织学发现来准确区分囊性脑转移和脑脓肿的方法[6,7,8]。
在本病例报告中，我们介绍了一种罕见病例，即由肺腺癌继发的转移性病变导致的小脑脓肿。我们讨论了这种罕见疾病的临床表现、诊断挑战和治疗策略。
病例介绍
患者为一名 35 岁的巴基斯坦女性，因头痛持续 1.5 个月而到急诊室就诊，并伴有恶心、呕吐和眩晕。呕吐物量少，水样，无血性。患者格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分在评估时为 15/15。她的生命体征为血压 110/75 毫米汞柱，心跳 76 次/分，呼吸 17 次/分。血氧饱和度为 98%。胸部检查结果平均，未见异常。双侧肺音通畅，可听到规则的 S1 和 S2 心音，腹部柔软无压痛。患者的瞳孔对光有活跃、均匀和反应性的反应 (BERL)，测量值为 2 毫米。她的肌肉群表现出完整的力量，功率等级为 5/5，并且她的感觉系统完好无损。
脑部磁共振成像 (MRI) 显示右小脑半球有一个相当大的异常肿块，大小约为 3.5 × 3.8 × 2.7 cm，导致第四脑室受压，从而导致双侧侧脑室和第三脑室扩张以及脑干向左侧移位。左额叶区域的另一个肿块，大小约为 1.2 × 1.2 × 1.0 cm，在 T2 加权图像上表现出明显的病灶周围水肿和低信号边缘。可能发生转移。增强 MRI 还显示左额叶（12.0 × 13.0 mm）、右小脑（39.0 × 36.0 mm）有增强肿块，左顶叶皮质有一个小病灶，与病灶周围水肿导致第四脑室占位效应和双侧脑积水有关。颅内未见出血及缺血，右侧上颌窦炎，MRA检查可见前后循环轻微节段性狭窄（图1）。
图 1
放射学检查，箭头指示后颅窝占位性病变并伴有脑积水
实验室检查显示全血细胞计数 (CBC) 血红蛋白水平为 13.6 g/dL，血细胞比容为 12.6%，血小板计数为 292 × 103/µL。此外，红细胞沉降率 (ESR) 测量值为 18 mm/h，C 反应蛋白 (CRP) 水平升高为 5.67 mg/L。尿液分析中，蛋白质水平升高为 37 mg/dL，肌酐测量值为 0.68 mg/dL，葡萄糖检测值为 104 mg/dL。pH 值为 3.4，比重记录为 1.022。
神经外科会诊后，建议患者接受后颅窝开颅术，切除后颅窝占位性病变并放置脑室外引流管。患者做好手术准备，并征得知情同意。评估麻醉适应度。手术过程中未出现任何术中或术后并发症。术中发现厚的囊膜占位性病变 (SOL)，囊膜开口处有脓液排出。进行活检，切片检查发现多个肿瘤性病变碎片，排列成由非典型细胞组成的片状。肿瘤细胞表现出增大的深染细胞核、不明显的核仁、中度嗜酸性细胞质和有丝分裂活动，如图 2 所示。
图 2
组织病理学图像，箭头指向非典型细胞片，这些细胞片具有特定特征，例如细胞核增大、核仁不明显、胞浆嗜酸性和有丝分裂活动
使用 DAKO Envision 方法和以下抗体进行免疫组织化学研究，如表 1 所示。免疫组织化学特征与组织病理学发现相结合，提示为肺原发性腺癌。
手术后，患者被转至重症监护病房，接受密切监测和潜在并发症的监测。脑室外引流管被移除，没有出现并发症。随后，患者被转至病房接受进一步护理。
讨论
肺腺癌患者发生脑转移的风险较高；一项研究报告称大约 16% 的患者发生脑转移，另一项研究指出表观扩散系数（ADC）较高的患者中有 26.8% 出现脑转移。[9,10] 然而，除了鞍内病变（其中微生物菌群从鼻窦直接延伸导致此类并发症）外，脑脓肿和脑肿瘤共存是一种非常罕见的情况[11]。
这种脓肿的病理生理学尚不清楚；一种假设的机制是肿瘤内坏死，特别是当肿瘤块很大时，是形成种子感染的媒介[12,13]。病原生物包括弓形虫、葡萄球菌、链球菌和假单胞菌[14]。增加发生脑脓肿风险的因素包括免疫系统较弱，例如人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征 (HIV/AIDS) 患者、癌症等慢性疾病、皮质类固醇和化疗等免疫抑制药物以及先天性心脏病[15]。在 50% 的病例中，最重要的风险因素是来自邻近地区的疾病传播，其次是中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、神经外科手术或创伤性脑损伤[16]。根据计算机断层扫描 (CT) 和 MRI 扫描结果，脑脓肿的发展可分为 4 个阶段：（1）早期脑炎（1-4 天）；（2）晚期脑炎（4-10 天）；（3）早期包膜形成（11-14 天）；（4）晚期包膜形成（> 14 天） [14]。
脓肿可能表现为四种主要综合征之一：局灶性肿块增大、颅内高压、弥漫性破坏或局灶性神经功能障碍 [14]。最常见的临床表现是头痛、意识水平改变、恶心和发烧。[17] 临床特征也因脓肿所在位置而异。小脑脓肿可能表现为脑神经麻痹、步态障碍、头痛或因脑积水导致的意识水平改变 [16]。
诊断检查包括血培养、胸部X光检查、全血细胞计数、头部CT扫描和MRI、脑电图、特异性抗体的存在以及针吸活检以确定病原体[15]。增强成像中观察到的环状增强是非特异性的。为了区分脓肿和肿瘤，使用扩散加权MRI、铊-201单光子发射计算机断层扫描和质子磁共振波谱(MRS)等方法[14,18]。脑脓肿在扩散加权成像(DWI)/ADC图上有明显的扩散限制，而坏死性脑肿瘤则显示出较弱的扩散限制。磁敏感加权成像(SWI)上的双环征是脑脓肿的另一个非常独特的发现[16]。
此类病例的一线治疗通常是广谱经验性抗生素治疗，如第三代头孢菌素和甲硝唑，疗程为 6-8 周。及时抗生素治疗可产生有益效果 [16]。对于脓肿导致脑移位并导致脑疝的患者，可能需要进行神经外科干预，可以是重复抽吸或切除 [14,16]。就恢复和住院时间而言，切除优于抽吸 [19]。
结论
本病例凸显了转移性肺腺癌继发小脑脓肿的罕见性和临床复杂性。尽管此类病例很少发生，但需要谨慎的临床评估和多学科方法才能准确诊断并及时干预。该患者的成功治疗强调了及时识别、适当的手术干预和有针对性的抗菌治疗的重要性。有必要进行进一步研究，以阐明潜在的病理生理机制并优化这种具有挑战性的临

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