短期服用口服避孕药的女性发生脑静脉血栓形成：病例报告
抽象的
年轻人中脑静脉血栓形成率正在上升。虽然口服避孕药会增加脑静脉血栓形成的风险，但短期服用口服避孕药时，脑静脉受累程度相对较高的情况并不常见。
2020 年 11 月 11 日，一名 31 岁的亚洲女性因头痛被转诊至伊玛目礼萨医院。该女性在过去 11 天一直头痛，因此前往医院就诊。由于子宫内膜异位症，她服用了达英片。根据影像学检查结果，诊断为三处静脉受累。开始抗凝治疗后，症状消失。
所有脑静脉血栓形成的症状都是多种多样的，但新出现的头痛可能是脑静脉血栓形成的早期症状。
背景
流行病学研究显示，伊朗脑静脉血栓形成 (CVT) 的发病率为每百万 10-12 人，全球发病率为每百万 4-7 人 [1,2]。一个或多个窦和脑静脉被阻塞，导致脑和脑脊液血流量减少 [2]。CVT 的临床表现取决于血栓形成的部位，包括：头痛、癫痫、局灶性神经功能障碍、颅内压升高、意识丧失、眩晕和呕吐 [1,3,4]。CVT 在青壮年、育龄妇女和儿童中发病率增加。受影响的儿童通常是新生儿。CVT 患者的年龄从新生儿到 82 岁不等，但这种疾病主要发生在 30 至 41 岁之间的个体中 [3]。尽管通过治疗和诊断技术的改进，CVT 的死亡率已显著降低，但严重 CVT 的死亡率仍然高达 34.2%。考虑危险因素有助于诊断。使用抗生素可显著降低感染性 CVT 的发病率，而与其他因素（包括创伤、白塞氏病、围产期、使用口服避孕药、肿瘤、肾病综合征、凝血因子和其他异常）相关的 CVT 发病率较高。随着计算机断层静脉造影 (CTV) 和磁共振血管造影 (MRA) 等新诊断技术的出现，早期诊断 CVT 变得更加容易 [5]。由于口服避孕药 (OCP) 使用方便，女性的日常使用率正在增加 [5]。OCP 是一种有效的避孕药，可用于治疗某些疾病。口服避孕药似乎会增加脑静脉窦血栓形成 (CVST) 的风险，因为它们含有雌激素成分，因为雌激素会增加凝血因子的水平，并降低抗凝血酶和蛋白质等抗凝蛋白的水平。根据几项观察性研究，服用 OCP 的女性患 CVT 的风险增加了 5 到 22 倍。据报道，在各种类型的复方激素避孕药 (CHC) 中，含有去氧孕烯或孕酮的第三代 CHC 导致的 CVT 风险最高 [6,7]。虽然 OCP 的作用会增加 CVT 的风险，但短期服用 OCP 时很少出现相对较高的脑静脉受累。
病例介绍
一名 31 岁的亚洲女性因头部所有部位头痛 11 天被转诊至伊玛目礼萨医院。头痛无疼痛扩散、心悸或恶心感。她每天服用 100 毫克双氯芬酸栓剂，但症状无改善。没有报告癫痫发作或意识丧失。她感到疲劳，睡眠时间增加，日常活动减慢。同时，皮肤表面出现水痘病变，并在这 11 天内持续低烧。
患者已婚5年，育有一子5岁，孕史仅妊娠一次，无流产及死胎，月经规律，出血量在正常范围内。
怀孕前超声检查发现有3厘米的肌瘤。由于胎儿臀位，肌瘤逐渐增大至30厘米，选择横切口剖宫产。产后1年行腹腔镜子宫肌瘤切除术，约3年后因腹部疼痛不适，在剖宫产部位行CT扫描（CT）诊断为子宫内膜异位症。医生建议她连续使用Diane-35 3个月。Diane是环丙孕酮和炔雌醇的组合。头痛发作时，她已服用Diane片45天。当时，她一直在服用止痛药和Diane片。她既往无全身病史，也没有神经和妇科问题的阳性家族史。
患者入院，进行必要的体格检查和实验室检查，结果如下：格拉斯哥评分（GCS）为15/15，头颅和眼底检查正常，无复视，克氏征、布鲁津斯基征和颈红斑均为阴性。进行CT扫描，报告怀疑静脉受累。随后，患者接受MRV检查，报告显示右侧横窦静脉和上矢状窦后部静脉不规则和阻塞（图1）。
图 1
右侧横窦轻微不规则和狭窄，可能是由之前的 CVT 引起的
医生开出了泮托拉唑 40 mg 每日两次、依诺肝素 60 U 皮下注射每日两次、地塞米松安瓿 (Amp) 4 mg 每日三次、乙酰唑胺片 250 mg 每日三次、加巴喷丁胶囊 100 mg 每晚以及华法林片 5 mg 每日的处方。表 1 和表 2 列出了血液学和风湿病学检查结果。由于无法进行促凝疾病的基因检测，因此未进行这些检测。她在医院的普通病房住院 15 天。出院后，每天三次给予半量华法林片 5 mg 和乙酰唑胺 250 mg，并密切仔细地随访国际标准化比率 (INR)。脑血管血栓形成 32 天后，再次进行 MRV 检查，没有发现窦血栓形成的证据。服用华法林 8 个月后，药物改为氯吡格雷 (ZylltR)。两年后，医生停用了抗血小板药物，但一个月后头痛又复发了。重新服用氯吡格雷后，她的症状消失了。
讨论
我们报道了一名短期服用口服避孕药 (OCP) 的女性，她出现了 CVT 的临床症状。上矢状窦是 CVT 中最常见的窦 [2,8]。CVT 症状分为轻度到重度，因此在某些患者中，头痛是唯一的主要症状 [3]。子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，因此避孕药被视为第一线治疗方法 [9] 目前的研究表明，子宫内膜异位症患者似乎处于高凝状态，这种凝血功能障碍可能导致异位病变的炎症性质。据估计，发展中国家 18% 的女性使用口服避孕药 [10]。避孕药会改变促血栓形成检查的结果，并增加凝血病的发生率 [11]。此外，口服避孕药还会增加患心血管疾病、CVT、乳腺癌和黑色素瘤的风险 [12,13]。
如果怀疑育龄妇女患有神经系统疾病，应检查其病史是否使用过口服避孕药 [10]。达英丸是雌激素和孕激素的组合，被称为复方口服避孕药 (COC)。我们的病人已经服药 45 天了。脱水和禁食会增加 CVT 的几率比 [1]。磁共振成像 (MRI) 是一种已知的易于检测 CVT 的方法 [3]。此外，由于癫痫状态、感染和脑疝，CVT 可能是致命的 [3]。CVT 的三种主要治疗方法是去除病因、使用抗凝剂和治疗症状 [3]。先前的一项研究表明，抗凝治疗的有效疗程最长为 12 个月 [2]。