登革热和 2019 年冠状病毒病合并感染的挑战：两例病例报告
抽象的
登革热和 2019 年冠状病毒病现已开始在热带和亚热带地区重叠。这是由于这些地区登革热的流行率很高，而且目前正处于严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 大流行状态。两种疾病症状相似，可能会混淆诊断，但也可能发生合并感染。
我们介绍了两例同时感染登革热和严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 的患者。第一例患者是一名 24 岁的西班牙裔女性，出现急性发烧、吞咽痛和腹泻症状，无呼吸道症状，登革热和严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 的分子检测结果均为阳性。第二例患者是一名 59 岁的西班牙裔男性患者，发烧和呼吸道症状持续 2 周，分子检测结果为阴性，两种病毒的血清学检测结果均为阳性。两种病毒感染的临床和流行病学特征有助于阐明诊断和预后。
严重登革热感染在年轻人中很常见，而 2019 冠状病毒病通常无症状。在老年人中，登革热的严重程度取决于他们的合并症或传染性血清型，但 2019 冠状病毒病在这一群体中始终更为严重。准确诊断这两种感染可以更好地指导临床管理以及控制传播的公共卫生行动，这在 2019 冠状病毒病大流行期间尤为重要。
背景
登革热是热带和亚热带地区流行的虫媒病毒 [1]。从 2019 年至今，该病在世界范围内呈流行性，2019 年报告病例约 420 万例。仅在美洲，去年就报告了 310 万例病例，其中超过 25,000 例为重症 [2]。另一方面，引起 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 的严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS CoV-2) 于 2020 年 3 月被世界卫生组织 (WHO) 宣布为大流行。它目前已在全球感染约 4400 万人，造成 100 多万人死亡 [3]。正如预期的那样，在 2020 年，登革热和 COVID-19 开始重叠，新加坡、泰国、印度和孟加拉国等几个登革热流行国家已经报告了合并感染 [4,5,6,7]。
鉴于两种感染的传播机制及其管理影响存在差异，这种情况对两种感染的诊断和治疗都提出了挑战。在同样出现登革热疫情的地区，当务之急是及时诊断 COVID-19，以免延误正确治疗 [6,8]。因此，实验室检测在临床领域和控制 COVID-19 传播的公共卫生行动中发挥着重要作用。在本文中，我们介绍并分析了 2020 年 6 月在哥伦比亚卡利的一家医疗机构接受治疗的两例患者的病例，这些患者的症状和实验室检查结果与登革热和 COVID-19 相符。
病例报告1
一名 24 岁的西班牙裔女性医务工作者，无重大病史，出现发烧、吞咽疼痛、无力、肌痛、关节痛、呕吐和腹泻等症状，持续 6 天。她没有呼吸道症状。入院时，她的生命体征为血压 101/62 毫米汞柱，心率为每分钟 92 次，呼吸频率为每分钟 17 次，血氧饱和度为 92%（室内空气），体温为 37.4 °C。体格检查显示口腔和结膜粘膜干燥，没有其他发现。
初步实验室筛查显示，患者有血小板减少（血小板 76×103/ml）和白细胞减少[白细胞 (WBC) 1560 个/ml，57.8% 中性粒细胞，33.4% 淋巴细胞]，无血液浓缩。转氨酶[天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 666 IU 和丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 516 IU]和 d-二聚体[0.648 µg/ml（正常值直到 0.5 µg/ml）]升高，登革热免疫球蛋白 M (IgM)/非结构蛋白 1 (NS1) 和登革热逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 呈阳性。因此，诊断为有警示症状的登革热，并将她送入重症监护病房 (ICU) 进行密切监测。住院第二天，患者除出现味觉障碍外，呕吐症状还加重。考虑到她在职业上接触过 COVID-19 病例 SARS CoV-2，因此进行了实时 RT-PCR（rRT-PCR），结果呈阳性。胸部 X 光未显示任何异常（图 1a）。根据这些发现，确认了合并感染。合并感染临床描述的详细信息如表 1 所示。患者在 ICU 接受持续监测，因为她的实验室检查结果显示血小板减少和白细胞减少症在几天内恶化，并逐渐出现非典型淋巴细胞增多（图 2）。然而，她没有表现出活动性出血的迹象。住院 6 天后出院。通过电话随访她，她报告症状已得到充分缓解。最后一次随访是在 2020 年 7 月。
图 1
每例病例的 X 射线图像
图 2
共感染期间白细胞和血小板的行为
病例报告2
一名 59 岁的西班牙裔男性患者，有高血压、肥胖和控制不佳的糖尿病病史（最后一次糖化血红蛋白为 13%），因发热 20 天、咳嗽加重、咳痰以及进行性呼吸窘迫到急诊室就诊。入院时，他的生命体征为血压 144/83 毫米汞柱、心率 74 次/分钟、呼吸频率 50 次/分钟、血氧饱和度 40%（室内空气）、体温 38°C。体格检查发现他发热、嗜睡、呼吸困难，呼吸困难。需要紧急经口气管插管并转入重症监护室。
初步筛查显示血小板减少（血小板计数 138 × 103 细胞/µl），白细胞增多（WBC 15,760 细胞/ml，90% 中性粒细胞）伴淋巴细胞减少（6.20% 淋巴细胞），转氨酶升高（ALT 1507.4 IU 和 AST 3049.7 IU），二聚体升高（44,066 µg/ml），RT-PCR SARS CoV-2 检测阴性。胸部 X 光检查显示双肺广泛间质浸润（图 1b）。考虑到总血小板计数逐渐减少以及淋巴细胞逐渐减少（图 2），进行了登革热 IgM/IgG 检测并呈阳性，而登革热 PCR-RT 检测为阴性。根据放射学检查结果和呼吸道受累情况，对 SARS CoV-2 进行了两次 RT-PCR 检测，结果为阴性。因此，对 SARS CoV-2 的 IgG 抗体进行了检测，结果为阳性。
SARS CoV-2 和登革热病毒血清学检测均呈阳性，证实存在合并感染，因此认为他可能已进入疾病晚期。除内旋周期外，根据 COVID-19 管理指南进行了类固醇治疗，但他对此反应不佳，并伴有持续性低氧血症。在重症监护期间，他出现了多种并发症，例如急性肺栓塞，伴有继发性血栓栓塞性肺动脉高压的征象、肺部克雷伯菌细菌性重复感染和 Akin III 急性肾衰竭。胸部 CT 血管造影证实了多个双侧肺叶和双侧节段分支的急性肺血栓栓塞，伴有继发性肺动脉高压的征象和提示病毒感染继发机化性肺炎的肺部改变（图 3）。合并感染的临床描述详情如表 1 所示。该患者因感染新冠肺炎、细菌性二重感染和登革热而住院 63 天，并出现警示症状。他的病情进展缓慢，临床症状逐渐恶化。他需要长时间的机械通气和血管加压素治疗，直到最后死亡。
图 3
病例 2 胸部计算机断层血管造影
讨论和结论
医生应意识到在疫情重叠的地区登革热和 COVID-19 合并感染的可能性，并注意这些病毒之间可能存在的有害相互作用。在两种感染的急性期，症状相似且重叠，这可能会延迟适当的诊断和治疗 [7]。COVID-19 和登革热感染的比较详情见表 2。这可能会造成严重的临床后果，无论是由于未能充分补水，还是延迟使用抗凝剂、皮质类固醇和早期机械通气 [9,10]。
重要的是要牢记每种病毒在合并感染中的临床和流行病学特性，以便更好地指导诊断和预后。例如，登革热在年轻人中经常有严重的表现，因为大多数人正在经历第二次感染的影响，而 COVID-19 在这一人群中通常无症状或症状很少，如在病例 1 中观察到的那样。在老年人中，登革热的严重程度主要取决于合并症的存在或传染性血清型。然而，COVID-19 在老年人群中始终更为严重，尤其是在合并症失代偿的患者中，如在第二例病例中观察到的那样 [11,12]。
在这些情况下，实验室检测非常有用，因为除了确定体内是否存在病原体之外，检测还能帮助辨别疾病的阶段。然而，考虑检测的局限性也很重要。最近有报道称，在 COVID-19 大流行期间，登革热血清学检测结果可能发生变化。Yanaet al. [5] 描述了两名患者的病例，他们通过 rRT-PCR 确诊感染 SARS CoV-2，但 IgM/IgG 血清学检测结果呈登革热阳性。然而，登革热的 RT-PCR 检测结果为阴性。考虑到症状出现的时间，临床医生认为登革热检测是假阳性结果 [5]。
根据这些信息，重要的是要考虑到，在原发性登革热感染中，从症状出现到感染后约第 5 天都可以检测到非结构蛋白 1（NS1）和病毒 RNA。免疫反应通常出现在两次。在急性期，免疫球蛋白 M（IgM）出现在感染后约第三至第五天，并可能保持在可检测水平数月。免疫球蛋白 G（IgG）在急性期末期升高，急性期平均持续 10 天，并赋予感染血清型的免疫记忆，这种记

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元