2-脱氧-2-[氟-18]氟-d-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描相结合检测出与边缘叶脑炎和早期脑异常相关的胆管癌：一例病例报告
抽象的
边缘叶脑炎最初被描述为一种罕见的临床神经病理学疾病，涉及癫痫和神经心理障碍。在本报告中，我们描述了一名边缘叶脑炎和胆管癌患者通过正电子发射断层扫描观察到的大脑形态。据我们所知，在文献中没有其他关于边缘叶脑炎和随后诊断为胆管癌的背景下的大脑正电子发射断层扫描发现的描述。
我们描述了一个 77 岁白人男性的病例，他在去世前 2 年表现出持续的认知变化。当时通过 2-脱氧-2-[氟-18]氟-d-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描相结合进行的脑部扫描显示额叶和颞叶的放射性示踪剂摄取量较低。脑脊液分析表明存在电压门控钾通道抗体。患者去世前三个月，淋巴结活检显示胆管癌，通过 2-脱氧-2-[氟-18]氟-d-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描相结合进行的新的脑部扫描显示额叶和顶叶代谢缺陷严重程度增加，以及颞叶代谢减慢。患者死亡前两个月增强CT扫描发现脑转移，尸检显示胆管癌，多发转移灶包括肺和淋巴结，患者脑重1300g，皮质轻度萎缩，脑室空泡扩张，小脑软脑膜轻度局灶性增厚，并有肿瘤上皮细胞浸润。
这些发现支持了在患有边缘脑炎和早期脑正电子发射断层扫描异常的患者中继续警惕恶性肿瘤监测的必要性。本文结合 2-脱氧-2-[氟-18]氟-d-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描相结合检测快速进展性痴呆患者的早期脑代谢减慢的临床应用，讨论了早期诊断胆管癌等小肿瘤的难度。
背景
大多数患有与电压门控钾通道复合物抗体 (VGKC-Ab) 相关的边缘性脑炎 (LE) 的患者没有肿瘤。文献中报道的少数病例与胸腺瘤 [1]、小细胞肺癌 [2] 或髓性白血病 [3] 有关。胆管癌是一种罕见的肿瘤，起源于肝内或肝外胆管 [4]。胆管癌导致脑转移的情况很少见 [4]。据我们所知，文献中还没有描述胆管癌与 LE 和副肿瘤相关的报道。
病例介绍
我们的病人是一名 77 岁的白人男性，在他去世前 3 年零 11 个月，他表现出亚急性多发性神经病，包括伴有自主神经变化的大纤维。患者多发性神经病的临床表现使我们无法区分副肿瘤病理与糖尿病神经病变的非典型表现。第一次局灶性癫痫发作发生在多发性神经病事件发生 13 个月后。患者去世前两年，脑电图显示右颞叶皮质有癫痫放电（图 1）。此后，他的自主神经性癫痫发作变得更加频繁，发作性立毛运动勃起是一种常见的观察现象。
图 1
患者死亡前2年获得的异常脑电图。脑电图显示右颞叶有癫痫性放电
患者去世前两年，医生诊断为可能痴呆症。患者出现快速进展性痴呆、妄想和伴有立毛运动的自主性癫痫发作，初步诊断为边缘性脑病。当时，医生进行了脑脊液 (CSF) 分析，包括以下内容：单纯疱疹病毒（重复三次，结果为阴性）、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、艾滋病毒、人类 T 细胞淋巴细胞病毒 1/2、JC 病毒、伯氏疏螺旋体（莱姆病）、惠普尔滋养体（在第二个样本中检测到但未得到证实）、梅毒螺旋体和新型隐球菌。所有这些测试的结果均为阴性。未检测到任何细菌或真菌的生长。患者的蛋白质电泳结果也正常。他的 14-3-3 蛋白质测试结果为阴性。患者的淀粉样β蛋白42水平略有降低（543 pg/ml），但tau蛋白水平正常（210 pg/ml）。还使用参考实验室的既定放射免疫分析法分析了患者的脑脊液。评估了细胞内抗体（Hu、Ri、Yo和Ma2）和表面抗体（VGKCs KV1.1、KV1.2和KV1.6）。细胞内抗体结果为阴性。根据参考实验室提供的相对值，VGKC-Ab检测结果为阳性。
在患者死亡前 23 个月，根据以下采集方案进行 2-脱氧-2-[氟-18]氟-d-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描 (18F-FDG-PET/CT) 相结合的脑成像。在正常血糖（6 小时空腹，毛细血管血糖 <140 mg/dl）和标准静息（睁眼，环境噪音降低）条件下静脉注射氟脱氧葡萄糖 (FDG) (±5.3 MBq/kg)。摄取 1 小时后，使用 Biograph Duo 镥氧正硅酸盐 PET/CT 扫描仪（西门子医疗解决方案，美国田纳西州诺克斯维尔）通过正电子发射断层扫描-计算机断层扫描 (PET-CT) 采集图像，然后进行专用脑 PET-CT 图像采集（10 分钟采集）。接下来，对脑 PET 图像进行三维迭代重建（迭代次数 = 6/子集 = 16/半峰全宽 = 2 毫米/矩阵 = 256）。最后，使用计算机断层扫描图像对 PET 数据进行衰减校正。患者死亡前 23 个月进行的脑 FDG-PET 显示额叶和颞叶的 FDG 摄取率较低，尤其是右半球，后扣带相对保留（图 2a）。
图 2
2-脱氧-2-[氟-18]氟-D-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描相结合获得的脑部扫描（轴向切片，I-IV）。在患者死亡前 23 个月进行了脑部 2-脱氧-2-[氟-18]氟-D-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描相结合检查。a 四个代表性轴向切片（AI-AIV）显示额叶和颞叶氟脱氧葡萄糖摄取减少，后扣带回和枕叶皮质摄取正常。请注意，右半球受影响区域的代谢减慢程度更严重。 b 患者死亡前 3 个月进行的脑 2-脱氧-2-[氟-18]氟-D-葡萄糖与计算机断层扫描-正电子发射断层扫描相结合，显示相同轴向水平的放射性示踪剂摄取普遍减少（BI-BIV）
患者死亡前六个月，出现正常压力脑积水。植入了脑室腹膜引流管 (VPD)。患者行走能力略有改善，但植入 VPD 后仅持续了 2 周。患者死亡前三个月，第二次重复脑 FDG-PET 扫描采用与之前相同的采集方案，结果显示脑糖酵解活性普遍降低，额叶和颞叶代谢缺陷严重程度明显增加，顶叶和后扣带回代谢减退（图 2b）。患者死亡前三个月，右腋窝淋巴结活检显示转移性胆管癌。根据 Bismuth 分类，最常见的肝门部肝外胆管癌分为四个阶段 [5]。我们的患者属于该分类的 IV 期。在他去世前两个月，增强计算机断层扫描显示右顶叶皮层出现脑转移瘤（图3）。
图 3
患者脑部的增强计算机断层扫描。经轴图像显示患者死亡前 2 个月发现右半球脑转移
尸检显示胆管癌，多处转移，包括肺和淋巴结。尸检期间研究了所有其他器官，发现的唯一原发性肿瘤是胆管癌；其他部位均为转移性，均表现出与胆管癌相同的形态学特征。脑重1300克，导管位于侧脑室中。皮质轻度萎缩，脑室空泡扩张，小脑软脑膜轻度局灶性增厚，癌细胞浸润，被描述为肿瘤上皮细胞（图4）。形态学方面与肝脏中看到的胆管癌相似，组织病理学证实了脑转移。大脑皮层和白质除深层白质中一些增厚、透明变性的微血管外，基底神经节中邻近的胶质增生和血管壁钙化，没有其他变化。还观察到与微血管病相关的轴突性周围神经病，可能与糖尿病有关。
图 4
尸检分析。a蛛网膜下腔可见脑转移瘤（苏木精和伊红染色，原始放大倍数×100）。b高倍放大视图中的转移细胞，显示出明显的多形性、深染性和异形性（苏木精和伊红染色，×200）
讨论
我们的患者表现出认知症状，并伴有亚急性发作性癫痫，包括频繁的自主神经性癫痫发作和运动性竖毛。发作性竖毛性癫痫被认为是与 LE 相关的最主要的癫痫类型 [6]。然而，最近发布的自身免疫性脑炎诊断指南并不完全支持根据抗 VGKC 抗体的检测来诊断自身免疫介导的 LE [7]。事实上，自身抗体的存在并不总是意味着准确的诊断。值得一提的是，最近研究人员报告称，通过放射性免疫测定法鉴定的 VKGC 抗体（其中标记了脑蛋白复合物 (KV1.1 和 KVI.2)）并不一定表明对 VGKC 具有绝对特异性。术语电压门控钾通道复合物包括针对 LGI1、CASP 和未知抗原的抗体 [8]。与这些发现相反，我们的患者表现出一种临床综合征，可以做出 LE 的诊断。然而，完整的 VGKC 复合检测结果会很有意义。最近报道的有关 VGKC 的信息表明，纳入 VGKC 值可能临床意义较小，尤其是在缺乏 LGI1 和 CASP 抗体的情况下 [9]。因此，VGKC 抗体可能被错误命名，诊断应依赖于 LGI1 和 CASP 抗体的存在。
神经影像学，尤其是脑 FDG-PET，对于阐明我们患者的病例

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元