胆囊癌患者胆总管十二指肠瘘伴胆道气肿一例
抽象的
自发性胆道瘘很少见。它们大多与长期胆结石（尤其是胆总管结石或复发性胆道感染）有关，有些则与胆囊癌等较为罕见的疾病有关。一些作者认为，瘘管回流会使患者易患胆囊癌，而另一些人则认为癌症会导致坏死和瘘管形成。胆囊癌的预后不佳，85% 的患者在确诊后一年内死亡。胆囊癌的常见并发症是胆总管阻塞，这可能在肿瘤胆囊内或附近产生多个肝内脓肿。瘘管形成可能会使临床症状更加复杂。
我们介绍一例胆总管十二指肠瘘病例，该病例为一名 60 岁的糖尿病非裔美国女性，患有胆囊癌。最初的临床表现令人困惑且复杂。我们的患者还被发现患有胆囊窝脓肿，经皮引流是与她的癌症相关的另一个复杂因素。她在住院期间出现了心肌梗死、大量上消化道出血和呼吸骤停。计算机断层扫描对评估我们的患者非常有帮助，我们讨论了对于胆管气肿患者，它如何有助于检测瘘管、胆管中的空气或显示胆囊收缩。
我们认为此病例值得报道，因为它表明了一种不常被想到、难以诊断且可能致命的疾病，就像我们的患者一样。仔细评估、计算机断层扫描研究和内镜逆行胰胆管造影有助于早期诊断并为这些患者找到更好的治疗方案。
介绍
自发性胆道瘘是一种罕见疾病，难以诊断和治疗。其鉴别诊断范围很广，需要临床怀疑才能准确识别。我们介绍了一例胆囊癌女性胆总管十二指肠瘘病例，并讨论了她的诊断和治疗。
病例介绍
一名 60 岁的非裔美国女性，有 2 型糖尿病、高血压和高胆固醇血症等病史，因一个月的周期性恶心和呕吐而入院接受检查。我们的患者报告每天都会呕吐，呕吐物中不含血液。她否认有任何腹痛、腹泻、发烧或发冷，但在入院当天，她出现了一些上腹部疼痛和不适。她的症状逐渐恶化。
体格检查结果无异常，发现她患有低色素性小细胞性贫血（血红蛋白 9.3 mg/dL），白细胞增多（15,900 个/μL）。氯化物水平降低（74 mEq/L），碳酸氢盐水平升高（37 mEq/L）。她还患有氮血症（血尿素氮 88 mg/dL，肌酐 3.7 mg/dL），这些都是新发现的。肝功能检查、凝血检查、淀粉酶和脂肪酶检查结果均在正常范围内。
腹部超声 (US) 和计算机断层扫描 (CT) 显示胃明显膨胀和扩张，提示胃出口梗阻、胆道系统内有气体以及胆囊窝区脓肿（图 1）。检查结果尚无定论，当时的假设是气肿性胆囊炎，可能伴有胆囊穿孔。放置经皮引流管，收集了约 300 cm3 棕黑色液体。液体涂片显示中等酵母菌和许多革兰氏阳性白喉杆菌。培养显示多种生物，包括：酿酒酵母、光滑球拟杆菌、α-溶血性链球菌（非肠球菌）和产气荚膜梭菌。血培养结果为阴性，但尿培养中酵母菌（非念珠菌）生长量超过 100,000 cfu/cm3。我们的患者开始接受氨苄西林、甲硝唑和氟康唑治疗。还开始静脉输液，肾前性氮血症得到改善，肌酐水平恢复至 1.7 mg/dL。
图 1
腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示胃膨胀并伴有胃出口梗阻（长黑箭头）、胆囊窝脓肿（肝脏内不同密度的区域）（白色箭头）和窝内游离空气（短黑箭头）。
插入引流管后，她的天冬氨酸转氨酶 (AST) 升高至 393 IU/L，丙氨酸转氨酶 (ALT) 升高至 245 IU/L。一天后，我们的患者抱怨胸部和左臂疼痛，并且呼吸困难加剧。心电图显示前导联 ST 段升高，符合心肌梗死，并且她出现肺水肿。我们的心脏内科会诊，心导管检查显示三支血管疾病，左心室功能障碍。对受累血管进行了球囊扩张和支架置入术，症状得到缓解。
此次事件发生后，我们的患者接受了上消化道造影 X 光检查，结果显示存在胆囊十二指肠瘘（图 2）。随后放置了第二根引流管以排出疑似脓肿区域中的剩余液体。
图 2
胃肠道钡餐检查显示胆囊与十二指肠之间存在瘘管。
随后，该患者出现大量上消化道出血，需要立即进行手术干预。进行了探查性剖腹手术，结果显示肿瘤侵犯胆囊并侵袭邻近结构，并伴有急性和慢性胆囊炎、胆结石和胆总管十二指肠瘘。后来证实肿瘤为腺癌。由于病变范围较大，进行了部分胆囊切除术，引流十二指肠残端，松解粘连并进行袢胃空肠造口术。
我们的病人在手术后出现呼吸衰竭，插管并接受呼吸支持。使用呼吸机几天后，应家人的要求，她被停止呼吸，然后死亡。
讨论
胆道瘘是一种罕见疾病，分为自发性和术后性。自发性胆肠瘘由胆结石（90%）、消化性溃疡病（6%）和恶性肿瘤或创伤（4%）引起。最常见的胆道瘘是胆囊十二指肠瘘（61% 至 77%），其次是胆囊结肠瘘（14% 至 17%）和胆囊胃瘘（6%）[1]。
长期胆结石病史（平均 84 个月）、反复胆道感染（占 93.8%）以及存在胆总管 (CBD) 结石（占 88.9%）是胆结石患者形成胆总管十二指肠瘘 (CDF) 的相关因素 [2]。既往胆道手术是次要因素。
CDF 分为远端（乳头周围）和近端两类。远端 CDF 将十二指肠与远端 CBD 2 cm 内的区域相连。近端 CDF 引流至胆道系统的其他部

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