胆固醇晶体栓塞导致肾移植受者移植功能延迟和长期功能受损：两例病例报告
抽象的
已故捐献者的肾功能受损和/或已有动脉粥样硬化会增加肾移植接受者移植功能延迟和长期肾功能受损的风险。
我们报告了两名肾移植接受者同时发生的移植功能延迟，这两名接受者分别为 57 岁和 39 岁，接受来自同一已故捐赠者的肾移植。62 岁的捐赠者在哮喘状态下死于心脏骤停。由于移植功能延迟，对两名肾接受者进行的肾移植活检显示胆固醇晶体栓塞。除低剂量乙酰水杨酸外，还开始进行经验性他汀类药物治疗。在每 48 小时分别进行 10 次和 6 次血液透析后，两个肾移植开始发挥作用。出院时的肾小球滤过率分别为 26 ml/min/1.73m2 和 23.9 ml/min/1.73m2，并在随访检查中保持稳定。讨论了胆固醇晶体栓塞的可能的供体和手术程序相关原因。
胆固醇晶体栓塞应被视为移植功能延迟和肾移植功能长期受损的原因，尤其是在老年供体人群中。
介绍
由于器官短缺，接受年龄较大和边缘捐赠者已成为必要。已故捐赠者的肾功能受损和/或已有动脉粥样硬化或普遍的心血管危险因素会增加肾脏接受者移植功能延迟 (DGF) 和长期肾功能受损的风险 [1]。我们报告了两例患有 DGF 和长期肾功能受损的肾脏接受者，他们接受了来自同一捐赠者的肾移植。在这两例病例中，移植后第 13 天进行了肾移植活检，结果显示胆固醇结晶栓塞 (CCE)。
病例介绍
两名男性患者均为终末期肾病 (ESRD) 患者，年龄分别为 57 岁和 39 岁，接受了来自尸体捐献者的肾脏移植。移植前，一名患者的 I 类和 II 类人类白细胞抗原 (HLA) 抗体呈阳性。但肾移植物的 HLA 与患者的 HLA 抗体不同。此外，每名患者都有两个 HLA 不匹配。两名患者均发生了 DGF，持续时间分别为 14 天和 21 天，需要进行 6 次和 10 次血液透析。肾功能恢复后，出院时肾小球滤过率 (GFR) 稳定在 26 ml/min/1.73 m2 和 23.9 ml/min/1.73m2，并在随访检查中保持稳定在较低的水平（图 1）。
图 1
来自同一已故捐献者的两名肾脏受体在发生胆固醇晶体栓塞后出现肾移植功能障碍（血清肌酐，包括 1 年的随访）。
两名肾移植患者均患有动脉高血压。潜在肾病为 Alport 综合征和慢性肾小球肾炎。在此次肾移植之前，两名患者分别接受了 7 年和 8.5 年的慢性间歇性血液透析 (CIHD)。一名患者之前曾接受过尸体供体肾移植，但 14 年后失败，因此他恢复了 CIHD。
肾脏捐赠者是一名 62 岁的男性，在急性哮喘发作期间心脏骤停 10 分钟后出现缺氧性脑损伤。此外，他有吸烟史，在重症监护室期间需要胰岛素治疗。根据捐赠者进入重症监护室的实验室数据，估计 GFR（6 变量方程 [2]）为 42.4 ml/min/1.73 m2。在器官恢复时，捐赠者的肾动脉被归类为动脉粥样硬化。
采用肾动脉端侧吻合术成功植入移植肾后，双侧肾移植受体均无原发性移植肾功能，但术后多次多普勒超声检查均显示双侧移植肾血流灌注均匀，阻力指数在0.67~0.76之间（在正常范围内）。
移植过程中热肾缺血时间分别为46和65分钟，冷肾缺血时间分别为11小时40分钟和19小时6分钟。两名患者均接受了钙调磷酸酶抑制剂、泼尼松和霉酚酸酯四联免疫抑制治疗，以及白细胞介素-2受体拮抗剂诱导治疗。
移植手术后 48 小时内，一名患者因出血并发症而需要进行修复手术。患者共接受了 6 个单位的浓缩红细胞，病情稳定。另一名患者在移植后 18 天出现巨细胞病毒 (CMV) 再激活，经更昔洛韦治疗 14 天后成功治愈，随后使用缬更昔洛韦进行 CMV 预防。开始免疫抑制治疗后，两名患者的动脉高血压均恶化。在两名患者中，重复体检未发现青斑或紫趾的迹象，这两者都是全身性 CCE 的指标。
除了提示DGF的实验室参数外，其他实验室参数包括C反应蛋白、乳酸脱氢酶和白细胞计数均未发现升高。具体来说，嗜酸性粒细胞计数没有增加。
两名患者均在移植后第 13 天接受了肾移植活检（34 和 25 个肾小球，图 2），一名患者在移植后第 48 天接受了肾移植活检（22 个肾小球，图 3），结果排除了肾移植排斥反应。此外，两例肾移植均未检测到多瘤病毒肾病或巨细胞病毒抗原。除了中度肾小管损伤的征象外，活检标本的组织学检查显示两例肾移植的小动脉均存在 CCE。两例肾移植均出现中度至重度肾硬化，小动脉变窄。然而，每例活检中只有一个瘢痕肾小球。在有胆固醇结晶的血管中可见内皮下补体沉积（C1q）。活检结果显示小管周围 C4d 或肾小球 C3 补体呈阴性。植入前未进行基线肾移植活检。一次后续肾活检显示出与指数活检相似的图像，但是，不再检测到胆固醇晶体，并且肾硬化更加明显。
图 2
患者 1 的肾移植活检显示，移植肾的小动脉和小叶间动脉中有胆固醇结晶（箭头）（过碘酸希夫染色，200×，3µm）。胆固醇裂隙被巨噬细胞和淋巴细胞包围。肾小球前血管管腔闭塞。肾小球规则。小管呈假扩张，上皮扁平，刷状缘细小（近端小管），空泡不规则（远端小管）。
图 3
患者 2 的肾移植活检显示，来自同一已故供体的肾移植的动脉小管和小叶间动脉中存在胆固醇结晶（箭头）（过碘酸希夫染色，400×，3µm）。胆固醇裂隙被巨噬细胞和淋巴细胞包围。肾小球前血管的管腔被阻塞。肾小球规则。小管的特征是假扩张，上皮扁平，刷状缘细小（近端小管）和不规则空泡化（远端小管）。
两名患者均开始使用氟伐他汀，这是一种安全性较好的他汀类药物 [3]，因为它通过肝脏细胞色素 P450 2C9 同工酶代谢，旨在改善内皮功能。为了排除不良副作用，定期检查肌酸激酶。采用乙酰水杨酸进行经验性治疗，以抵消胆固醇结晶的血栓形成“异物”反应。泼尼松疗法作为免疫抑制疗法，并提出了对 CCE 的潜在治疗作用 [4]。
讨论
在来自同一已故捐献者的两名肾移植受体中，发现 DGF 和长期移植功能受损与组织学证实的 CCE 有关。然而，一名患者的术后出血并发症、长时间的冷热缺血期以及符合长期捐献者标准的捐献者的整体移植质量可能导致即使没有 CCE 也发生 DGF。肾移植失败的 CCE 机制（包括微血管和节段性动脉缺血）可能与其他普遍存在的 DGF 风险因素协同作用，导致不可逆的肾损伤，这可以解释两名受体的长期肾移植功能下降。
最近有研究回顾了 CCE 对自体肾脏急性肾损伤的重要性，强调除肾功能障碍外，其他症状很少 [5]。对于肾移植患者的 CCE，适用的机制和风险因素与一般人群相同。肾移植后，接受者的 CCE 可能发生在移植后的任何时间。相反，供者的 CCE 可能发生在肾脏获取之前或期间。胆固醇晶体来自供体的动脉粥样硬化肾动脉被钳住或来自压碎的斑块。在这些病例中，供体似乎是 CCE 的来源，因为接受者没有全身性 CCE 的迹象，例如网状青斑或嗜

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