在资源匮乏的环境下超声引导下胚胎移植后异位妊娠破裂的诊断和治疗挑战：病例报告
抽象的
随着全球体外受精和胚胎移植（IVF-ET）的普及，异位妊娠的发生率也在不断上升。尽管这种情况很少见，但它是一种严重的、可能危及生命的妇科并发症。
我们介绍一位 36 岁的加纳女性的病例，她在 IVF 后怀孕，在确认宫内妊娠两周后突然出现下腹部疼痛。诊断为异位妊娠破裂，进行了剖腹手术和输卵管切除术，随后对宫内妊娠进行了进一步治疗。
据我们所知，这是加纳报告的第一例异位妊娠病例。即使在 IVF-ET 后确认有宫内妊娠，也需要高度怀疑异位妊娠。
介绍
同时发生宫内妊娠和宫外妊娠称为异位妊娠 [1]。这种异常植入情况可能发生在自然受孕和体外受精和胚胎移植 (IVF-ET) 辅助生殖技术之后。但相比之下，辅助生殖技术 (ART) 周期中的异位妊娠发生率 (1.5/1000-1/100) 高于自然受孕 (1/10,000-1/50,000) [2,3]。加纳这种疾病的发病率尚不清楚，因为尚未报告任何病例。输卵管仍然是异位妊娠最常见的部位（即使在 ART 异位妊娠中也是如此），其次是宫角部位，是第二常见的部位。三分之二的足月异位妊娠和单胎妊娠都会活产，但诊断延迟会增加母亲和宫内妊娠的风险 [4,5]。
常见的危险因素包括：既往异位妊娠并接受输卵管切除术、盆腔炎、辅助生殖、卵巢过度刺激和流产 [6,7]。
异位妊娠的诊断难题，在资源匮乏的环境中，这一挑战甚至更大。在实践中，宫内妊娠的确认不包括异位妊娠，而异位妊娠很少被考虑。这导致诊断被延迟，直到异位妊娠破裂后出现大量腹腔积血。此外，在 IVF 周期中，卵巢过度刺激会导致腹水，这使得区分腹腔积血变得困难 [3,8]。异位妊娠的临床表现包括早孕期常见的轻度腹痛伴恶心呕吐，以及有或无附件肿块的出血性休克 [7,9]。因此，需要高度怀疑，以便及时诊断并及时采取适当的干预措施，防止死亡。
大多数异位妊娠病例在发达国家得到诊断和管理，但在文献中，资源匮乏环境下的诊断挑战和管理困难并不常见。
这里我们介绍一个异位妊娠的病例，一名 36 岁未产女性，成功接受了 IVF 治疗周期，怀孕后突然出现剧烈下腹部疼痛和呕吐，并出现出血性休克，尽管最初诊断困难，但最终成功得到处理。
病例报告
一名 36 岁的加纳孕妇，体重指数 (BMI) = 32 千克/米2，孕 1 产 0，在加纳阿克拉的利斯特医院和生育中心进行自体 IVF 周期后怀孕，因突然出现剧烈下腹部疼痛和呕吐而到急诊室就诊。症状出现于送至急诊室前 6 小时。她在症状出现前 6 周进行了超声引导下（两个囊胚）胚胎移植，并在就诊前 2 周进行了经阴道超声扫描，确认为单胎宫内妊娠囊。没有记录到卵巢过度刺激综合征的特征。此次怀孕之前，她过去 5 年一直尝试怀孕，5 年前曾进行过一次宫内授精但未成功，一年前的另一次 IVF 周期也失败了。6 年前她因性交撕裂而进行了阴道修复手术。她还有多囊卵巢综合征 (PCOS) 病史，但没有吸烟史，也没有异位妊娠史、盆腔炎或使用宫内节育器。她之前的子宫输卵管造影显示宫腔正常，双侧输卵管通畅。她接受了长期促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂 IVF 方案，在此期间她每天接受 12 天的促性腺激素 (300iu)；人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 5000iu 触发，并在触发后 36 小时在经阴道超声引导下取卵。在超声波的引导下，她的两个囊胚顺利移植，并继续每天两次使用 400 毫克黄体酮栓剂。
在急诊室，她看起来痛苦不堪，面色苍白，脉搏每分钟 96 次，血压为 103/73 mmHg。她的呼吸系统检查结果无异常。腹部看起来很饱满，左侧下腹部压痛，左髂窝区有肌紧张，肠鸣音正常。临床初步怀疑可能是左卵巢扭转。固定了外周静脉导管并抽取血样进行全血细胞计数和血清 β-人绒毛膜促性腺激素 (b-HCG) 检测，并开始静脉晶体输注。然而，紧急床边腹盆腔超声扫描显示子宫略大，宫内有一个空的妊娠囊，直径为 15.6 毫米（妊娠不到 6 周），没有胎极，道格拉斯窝内有约 130 毫升的机化血肿，右侧结肠旁沟内有约 190 毫升的游离液体。（图 1）。
图 1
a箭头显示右侧结肠旁沟内的液体。b箭头显示空的宫内妊娠囊
随后 10 分钟内，患者病情迅速恶化，嗜睡、心动过速（脉搏 108 次/分）且血压无法记录。她的全血细胞计数报告显示血红蛋白浓度为 7 g/dL，血小板计数为 89 × 109/L，血清 β-HCG 为 58,121.31 mIU/L。
继续用晶体和胶体进行复苏，随后输血 2 单位全血，并在知情同意后安排了紧急剖腹手术，因为在加纳缺乏现成的腹腔镜手术且相关费用非常高。术中发现：大量腹腔积血，约 2 升，左壶腹部破裂，胎儿可见，子宫稍大，右侧输卵管和卵巢正常。进行了左侧输卵管切除术，抽吸腹腔积血，用生理盐水冲洗腹部并分层关闭，未处理子宫。术后她又输了三个单位的全血，肌肉注射黄体酮 100 毫克/天，直肠黄体酮 400 毫克/天两次，静脉注射抗生素，她恢复得令人满意。手术总时长约为 1 小时 30 分钟。
术后第三天，重复检测血清 β-HCG 水平为 1878.21 mIU/L，经阴道超声扫描显示一个直径 39 毫米（妊娠 8 周）的大型不规则妊娠囊，胎极缺失或心脏活动缺失（图 2）。随后诊断为宫内无胚胎妊娠。患者得到了适当的辅导，并进行了手动真空吸引术以排出残留的妊娠产物。术后第四天和第五天，患者反复出现焦虑、心悸和惊吓发作，在临床心理学家的参与下得到了有效控制。她康复顺利，手术第五天出院回家，由于血红蛋白水平低至 8 g/dL，需要口服铁剂（每日口服 Tot’hema 1 瓶）并在完成 48 小时静脉注射抗生素后口服抗生素。标本的组织学检查证实输卵管妊娠破裂。
图 2
箭头显示剖腹手术后 3 天的无胚胎妊娠
讨论
我们介绍了加纳一名长期不孕患者在接受 IVF 治疗后发生异位妊娠破裂的病例。
异位妊娠的特点是诊断极为困难，在大多数情况下需要精密的诊断设备，而这些设备在许多资源匮乏的地区可能并不容易获得。辅助生殖技术（包括控制性卵巢刺激）在治疗不孕症中的使用越来越多，这导致异位妊娠的发生率明显上升 [9,10,11]。在 ART 中，胚胎移植后，需在 4 至 6 周进行常规高分辨率经阴道超声扫描，以排除宫外孕或异位妊娠 [12,13]。在本病例中，患者在就诊前两周就进行了此项检查，并观察到单胎宫内妊娠。
已经记录了输卵管破裂或活动性出血的几个独立指标，包括腹痛、反跳痛、经阴道超声扫描（TVS）检查中道格拉斯囊内有液体以及低血红蛋白浓度，[13,14] 其中腹痛是最敏感的预测指标[15]。
我们的病人一直突发腹痛和呕吐，伴有心动过速、低血压和低血红蛋白浓度。经阴道超声扫描在异位妊娠诊断中起主要作用，表现为宫内妊娠囊与附件肿块或环征共存。即便如此，有些临床实体与超声扫描诊断的异位妊娠相似，给诊断带来挑战，这些实体包括：宫内妊娠伴黄体囊肿、出血性卵巢囊肿、双角子宫妊娠、附件扭转；外科疾病，如急性阑尾炎和妊娠期胆囊炎 [16]。任何这些鉴别诊断都可能延迟异位妊娠的诊断。报告病例中的患者腹盆腔超声扫描显示宫内单胎空孕囊，道格拉斯囊内有机化血肿，右侧结肠旁沟内有大量液体。这导致了严重的诊断困难。值得注意的是，急诊室不易进行超声扫描，这需要将这类患者转至放射科才能确诊。此外，由于缺乏设备（经阴道探头）或缺乏具备技术知识的超声检查员，因此不常规进行经阴道超声检查。这种情况在资源匮乏的环境中非常常见，[17] 这导致本例患者的诊断从入院时间起又延迟了 6 小时。因此，消除这些限制可能会加快诊断速度。
治疗方式可以是药物治疗或手术治疗，具体取决于患者的血液动力学状况、妊娠周数和异位妊娠的位置。对于血液动力学稳定的患者，可以在超声引导下进行药物干预，但手术干预仍然是治疗的主要手段，在极少数情况下，可以选择输卵管切除术、输卵管切开术、卵巢切除术或子宫切除术。输卵管造口术是希望生育的患者首选的手术方式，因为输卵管切除术通常会损害输卵管 [18]。对于使用腹腔镜或开腹手术作为最佳方法，尚无共识，但腹腔镜仍然是首选 [18]，具有微创的优势。与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗异位妊娠具有手术时间短（40 分钟比 70 分钟）、估计失血量少（150 毫升比 400 毫升）和住院时间短（2 天比 4 天）等优点 [19]。然而，在低血容量性休克患者中是否应禁止进行腹腔镜手术尚无定论 [18,20]。最近对加纳异位妊娠的审查报告称，超过 71% 的妊娠在就诊时破裂，本病例也是如此 [21]。因此，由于患者到我们医疗机构就诊时出现大量腹腔积血、低血容量性休克、费用高以及缺乏腹腔镜专业知识，我们为其进行了开腹手术。由于输卵管破裂，我们为其进行了左侧输卵管切除术。患者入院五天后才出院回家。
此外，由于腹腔大量出血、手术时间过长以及开腹手术时间过长，估计总失血量很大，需要输血，因此她住院时间更长。此外，通常无法获得随时可用的血液和血液制品，在资源匮乏的环境中很难快速获得输血所需的血液制品[22]，从而增加了患者发病和死亡的风险。然而，在我们介绍的病例中，患者及时从国家血库获得了输血所需的血液制品，术后恢复顺利。
这两种手术方法通常都不会中断宫内妊娠，但有报道称，使用手术方法后，40% 的宫内妊娠可行胚胎会丢失。在本病例中，患者血流动力学不稳定，因此进行了剖腹手术和左侧输卵管切除术。进一步的适当治疗包括在剖腹手术和输卵管切除术后 72 小时手术清除宫内妊娠残留的无胚胎产物 [23,24]。
超声波扫描的及时出现使得及时确认诊断成为可能，从而及时进行手术干预，避免了潜在的死亡。
随后，医生告知患者下次胚胎移植时复发的风险通常很低，但医生仍保证在胚胎移植时会采取一切必要的预防措施，并会在下次受孕后报告任何早期症状。为了防止复发，预防性对侧输卵管切除术这一选择尚未获得普遍共识。一些人主张在预防性输卵管切除术后切除输卵管的间质部分，以避免间质妊娠 [25]。但这会使患者在随后的妊娠中面临子宫破裂的风险。因此，建议在第一次发病的手术期间检查对侧输卵管，如果发现异常，则在手术前告知患者且患者情况稳定的情况下切除 [5,25]。
结论
本报告描述了异位妊娠的矛盾表现，这可能会延误诊断。尽管异位妊娠罕见，但在急腹症情况下应考虑异位妊娠，尤其是对于通过 ART 怀孕的患者。
数据和材料的可用

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