采用微创手术方法取出颈脊髓子弹碎片：病例报告
抽象的
我们介绍了一例颈椎穿刺性枪伤病例，并描述了一种用于取出子弹碎片的微创方法。我们提交此报告是为了证明微创方法取出弹片的技术可行性。
一名 18 岁的非裔美国男子因颈椎高位穿通性枪伤来我院就诊。子弹卡在 C1 水平的脊髓中，导致患者四肢瘫痪并依赖呼吸机。出于个人和法医原因，患者及其家人在受伤近一年后要求取出子弹碎片。鉴于四肢瘫痪和呼吸机依赖性相关的严重并发症，我们采用了微创方法来限制围手术期并发症风险并加快康复。使用微创可扩展牵开器系统和显微镜的辅助，切除了 C1 后弓，打开了硬脑膜，并成功从脊髓中取出子弹碎片。
我们在此描述了一种微创手术，展示了从高颈椎取出髓内异物的技术可行性。我们并不认为微创手术的出现应该降低取出椎管内子弹碎片的门槛或扩大其适应症。相反，我们的目标是扩大微创手术的适应症，以努力降低与脊柱手术相关的发病率和死亡率。此外，本报告可能有助于强调这种方法的可行性。
介绍
每年，脊柱枪伤占所有脊髓损伤的 13% 至 17% [1]。脊髓减压和子弹取出仍存在争议，并发症发生率较高 [1–5]。为了降低发病率和加快康复速度，微创 (MI) 方法已应用于多种脊柱病变，包括退行性、创伤性和肿瘤性病变 [6–13]。我们介绍了一名依赖呼吸机的四肢瘫痪患者的病例，该患者在枪伤后 11 个月就诊，要求从高颈脊髓中取出子弹碎片。我们描述了使用肌肉分裂 MI 方法成功从 C1 水平的脊髓中取出碎片的方法。
病例介绍
一名原本健康的 18 岁非裔美国男子在开车时颈部遭受高颈枪伤。这次受伤导致 C2 感觉水平四肢瘫痪，并依赖呼吸机。影像学检查显示 C1 水平椎管内残留子弹碎片（图 1A、B）。他在另一家医疗中心接受了初步治疗，并在那里接受了评估。没有对枪伤进行外科手术。在进行气管切开术、放置胃造口管和下腔静脉 (IVC) 过滤器后，他最终出院到康复中心。他的康复过程因心脏骤停、成功复苏和肺炎而变得复杂。
图 1
颈椎高位残留子弹碎片的 X 射线成像。矢状面 (A) 和轴向 (B) 计算机断层扫描 (CT) 图像显示碎片 (以 * 表示) 与 C1 椎弓和 C2 椎间盘的关系。请注意 C1 右侧后椎弓的骨折 (箭头)。
患者及其家人在受伤 11 个月后来到我们的诊所，出于个人和法医原因寻求取出弹片。患者神经系统状况仍未改善，家属也被告知，这种手术极不可能使神经系统恢复。
全身麻醉诱导后，放置 Mayfield 头架，将患者置于标准手术台上，使用 Wilson 头架将其翻至俯卧位。将头架固定在手术台上，准备伤口并以无菌方式覆盖。使用荧光透视确定子弹位置。在子弹碎片水平上方创建一个约 5 厘米的中线纵向切口。在荧光透视引导下，放置 METRx™ X-Tube 牵引系统（Medtronic Sofamor Danek，美国明尼苏达州明尼阿波利斯市），依次扩张肌肉并暴露 C1 后弓。将牵开器固定在手术台上并扩张至约 5 厘米的工作直径。然后将手术显微镜带入手术现场进行观察。使用 Kerrison #2 骨冲头切除 C1 后弓，并暴露下层硬膜。切开硬脑膜后发现，它与下方的肉芽组织块紧密贴合。使用 Rhoton™ 微解剖器仔细解剖肉芽组织并露出子弹碎片。将碎片从周围的肉芽组织中分离出来并取出（图 2A）。使用连续 5-0 普理灵缝合线和定制针头驱动器和打结器（Scanlan International，美国明尼苏达州圣保罗）缝合硬脑膜。使用深层和皮下可吸收间断缝合线缝合伤口，并用手术胶覆盖皮肤表面。
图 2
（A）取出的子弹碎片的照片和（B）患者俯卧位颈部的照片，显示术后皮肤切口和子弹穿透的部位。
手术时间约为 2 小时 20 分钟，估计失血量为 50cm3。手术和住院期间没有出现并发症。6 个月的随访中，我们的患者保持术前神经系统基线状态，没有并发症迹象，只有皮肤切口和子弹穿透部位留下的小疤痕（图 2B）。
讨论
取出嵌在椎管内的子弹的绝对指征很少，包括神经系统恶化、感染和铅或铜中毒 [2]。在这些指征之外的情况下是否要进行这样的手术仍存在争议。我们介绍了一个病例，一名四肢瘫痪、依赖呼吸机的患者要求取出滞留在高颈段脊髓内的子弹碎片。鉴于依赖呼吸机的四肢瘫痪通常伴有合并症，例如我们的患者自身有心脏骤停和肺炎病史，我们力求将计划手术的患病率降至最低。此外，应当注意的是，许多在高速穿透性创伤后就诊的患者通常病情不稳定。在这些情况下，这种微创方法可能更具优势，因为更大规模的开放式手术可能有医学禁忌症。
采用标准开放式手术从椎管中取出弹片的并发症发生率很高。Simpson 等人回顾性分析了 160 例穿透性脊柱损伤病例，其中包括 142 例枪伤和 18 例刺伤 [14]。并发症包括脑膜炎、脑脊液漏和伤口感染。手术治疗患者的并发症发生率 (22%) 明显高于非手术治疗患者 (7%)。为了减少与手术相关的发病率和/或术后并发症，已经开发出用于进入脊柱的微创手术 [6,9,10]。最初的应用主要限于退行性脊柱疾病的椎间盘切除术和减压术 [6,8,10,11,15,16]，但随着人们对其益处的认识和技术的进一步进步，潜在适应症已显著扩大 [12,13,17–19]。有报道称，可通过 MI 方法安全有效地进入脊柱硬膜内间隙 [7,12]。此外，此前也有人讨论过如何取出腰椎中的子弹碎片 [20,21]。
当考虑取出椎管内残留的子弹碎片时，明确指征和预期非常重要。这些损伤通常采用非手术治疗，尤其是在神经功能完全丧失的情况下。然而，在特定情况下，当选择手术时，微创方法可能既安全又可行。
结论
在这里，我们证明了从高颈椎区域取出髓内异物的技术可行性。尽管手术指征仍然存在争议，但通过 MI 方法可以安全有效地从高颈椎脊髓中取出异物（例如子弹碎片）。
同意
患者已获得书面知情同意，同意发表本稿件及其附带图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
Bono CM, Heary RF:脊柱枪伤。Spine J. 2004, 4: 230-240。10.1016/S1529-9430(03)00178-5。
文章PubMedGoogle Scholar
Tindel NL, Marcillo AE, Tay

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