伴有肉眼包虫病和无法保肾的肾包虫病的治疗挑战：一例病例报告
抽象的
肾包虫病很少见，虽然通常没有症状，但可以表现为各种轻度至重度症状，其中包虫尿是其特征性表现。可通过影像学初步确诊，治疗主要为手术。我们介绍了一名肾包虫病患者，尽管肾脏受累严重，但患者拒绝手术，仅通过抗寄生虫药物治疗成功治愈。我们希望通过本报告帮助制定未来关于这种不常见治疗方法的可靠指南。
本例患者为一名 49 岁的叙利亚牧羊犬，症状为腰痛，尿液中排出葡萄皮状结构。根据暴露史、阳性血清学、影像学检查结果和肾脏闪烁显像，诊断为肾包虫病，伴有包虫尿和严重的实质破坏。经过适当的咨询，患者拒绝肾切除术，因此开始接受双药治疗（阿苯达唑和吡喹酮），随访顺利，治疗反应令人满意。
本案例体现了医生在坚持行医道德原则、支持患者自主、提供最佳护理标准和参考科学证据的同时所面临的日常挑战。虽然手术是肾包虫病治疗的基石，但治疗医生应该准备好应对无法进行手术的情况，并为拒绝手术的患者提供最佳的下一个可用选择。由于关于独家药物治疗的数据有限，未来的研究应该彻底调查这种不常见方法的疗效并概述可靠的建议，以促进未来在这方面的临床决策。
介绍
人包虫病，俗称包虫病，是一种报告不足但相当致病的人畜共患感染，世界卫生组织（WHO）在其第一份关于此类疾病的报告中将其列为主要被忽视的热带疾病之一 [1]。尽管包虫病可能多年无症状，但它的慢性特性及其广泛扩散到许多器官的可能性可能导致严重的后果和麻烦的治疗方案[1]。虽然包虫病在某些地区流行，如中东、撒哈拉以南非洲和中美洲和南美洲，但世界各地都有病例报告[2]，数据表明包虫病正重新成为一个重大的公共卫生问题，需要引起高度重视[3]。
包虫病最常影响肝脏，其次是肺部，但也可能影响肾脏，尽管非常罕见，但会导致一系列症状 [4,5]。肾包虫病主要通过手术治疗 [5]，但目前对于选择不手术的患者的其他治疗方式缺乏共识，而且关于这些方式的有效性数据在很大程度上存在争议且稀少。在本报告中，我们介绍了一例特殊的肾包虫病病例，该病例以大量包虫尿和大面积实质破坏为表现，患者拒绝手术后接受了专门的双重抗寄生虫疗法治疗。我们介绍这个病例是因为它的罕见性以及与其非典型治疗方法相关的挑战。我们希望通过本报告填补肾包虫病治疗管理方面的重大空白，并指导制定关于其药物治疗的可靠建议，尤其是在无法进行手术治疗的情况下。
病例介绍
一名 49 岁的叙利亚男性患者到我院传染病门诊就诊，主诉右侧急性疼痛，尿液颜色深，尿液中排出多颗结石和乳白色葡萄皮状结构（图 1）。无血尿或其他下尿道症状。重要的是，患者报告几年前曾患肝包虫囊肿，采用经皮穿刺-注射-再穿刺 (PAIR) 引流和阿苯达唑治疗，但使用数月后他决定停用。他承认，在症状消退且未复发后，由于经济拮据，未能寻求医疗随访。患者是一名职业牧羊人，成年后大部分时间在叙利亚度过，2015 年逃离内战移民至科威特。他有长期的烟草依赖史，但其余病史并无异常。
图 1
肉眼可见的包囊尿，表现为尿液中排出乳白色葡萄皮状结构，代表子囊肿
初次就诊时，患者似乎没有急性痛苦或疼痛。他无发热，血流动力学稳定，血压为 134/78 mmHg，心率为每分钟 76 次。腹部检查发现右侧腹部叩击痛，无肝脾肿大迹象。未发现腹部肿块或腹膜刺激征兆。其余检查均正常。患者入院接受检查和进一步治疗。
初步实验室检查未显示白细胞增多或嗜酸性粒细胞增多的证据。他的血清肌酐为 1.03 g/dL（正常值：0.9-1.3 g/dL），血红蛋白为 13.6 g/dL（正常值：14-16 g/dL）。电解质正常，肝功能检查也正常。尿液分析显示白细胞过多和镜下血尿（6-7 个红细胞/高倍视野），培养未见细菌生长。计算出的肾小球滤过率 (GFR) 为 81 mL/分钟/1.73 cm2（正常值 >90）。排出的结石被收集并送去分析，后来显示出草酸钙和尿酸的混合成分。使用棘球绦虫间接血凝试验 (IHA)（ELI.H.A，试剂盒编号 66604）进行了一次包虫血清学检查，结果呈阳性，滴度为 1:2048。接下来进行影像学检查。肾脏、输尿管和膀胱 (KUB) X 光检查正常，而肾脏超声检查显示右肾内有多个单房低回声囊性结构，混合有均质和异质成分。增强计算机断层扫描 (CT) KUB 显示三个相当大的厚壁外生囊性病变占据右肾中部和下部区域，具有异质、非增强和高密度成分（Bosniak III 类），最大的尺寸为 9 × 8 × 7.5 cm，压迫胰头、右结肠和十二指肠第二部分（图 2）。偶尔还可见到囊肿与盆肾盏系统之间的边界钙化和沟通（黄色箭头）。
增强 CT 显示三个包虫囊肿占据了右肾大部分实质（红色箭头），并有证据表明囊肿与肾盏系统相通（黄色箭头）
令人担忧的是，囊性病变侵犯了右肾门，导致肾盂受压和 III 级肾积水。肾盏内充满了碎片和一颗 11 × 4 毫米的小结石，且没有造成阻塞。相比之下，左肾完全正常，病理上未受累。与他之前的肝脏受累一致，右肝叶缺损部分伴有边缘钙化，提示之前曾接受过治疗肝囊肿的干预。根据 CT 扫描结果，患者被转诊至泌尿科，随后接受动态肾闪烁显像以评估右肾功能。闪烁显像显示示踪剂摄取明显减少，排泄不良，表明右肾功能可忽略不计（5%），因为大面积实质破坏并被囊肿取代，而左肾功能良好。 CT 和闪烁扫描结果强烈表明右肾无法挽救，但没有明显肾衰竭的证据，因为血清肌酐正常且由于左肾未受累导致 GFR 仅略微下降。
根据患者的提示性职业史、包虫病既往史、阳性血清学检查、特征性的包虫尿以及 CT KUB 表现，初步诊断为肾包虫病，并伴有严重的单侧肾功能损害。由于病变的异质性、钙化的存在以及患者的吸烟史，曾短暂考虑过坏死性肾细胞癌的诊断，但上述表现使得恶性肿瘤的诊断不太可能。值得注意的是，包虫囊肿中可以检测到边缘钙化，如果钙化完全，则表明寄生虫处于静止或死亡状态 [6]。由于患者为单侧受累、其他器官未受累以及没有阳性家族史，因此不太可能患有遗传性肾脏囊性疾病，例如多囊肾病、结节性硬化症和冯·希佩尔-林道综合征。多发性肾脓肿的可能性较高，但患者的症状无明显提示，尿液分析略有异常，尿液培养正常，因此可能性较低。
在收集了患者病史和检查数据并咨询了泌尿科服务后，患者被彻底告知了诊断、预后和可用的手术治疗方案。由于肾脏无法挽救，建议进行单侧肾切除术以彻底根除感染并防止复发；他被详细说明了手术干预的风险、益处和替代方案，包括 PAIR 和纯药物治疗。患者选择放弃手术并接受纯药物治疗。拒绝手术的原因在下面的患者观点部分中报告。患者开始接受阿苯达唑（400 毫克×2 天）和吡喹酮（40 毫克/千克，每周一次）双重抗寄生虫治疗。还建议他增加液体摄入量并按需服用对乙酰氨基酚以缓解疼痛。
患者决定继续在其祖国寻求后续医疗护理，并可能考虑在叙利亚接受 PAIR 治疗。从我们的角度来看，目前的计划是继续使用阿苯达唑和吡喹酮治疗 3-6 个月，并重复血清学滴度和影像学检查以评估病情进展和治疗反应。开始治疗后，患者继续在我们诊所随访 4 个月，并报告症状完全缓解，包括包虫尿。包括血清肌酐在内的后续检查保持正常，而重复的棘球绦虫血清学检查显示滴度急剧下降了 50% 至 1:1024，这共同表明临床和血清学都有所改善，到目前为止对治疗的反应令人满意。患者确认他坚持用药并且没有报告不良反应，因此被要求继续药物治疗。在此期间，患者拒绝接受额外的影像学检查以评估放射学改善情况，但表示愿意随时向团队通报他在祖国的后续进展。
讨论和结论
人包虫病是由棘球蚴幼虫引起的寄生虫感染。该属包含多种物种，其中最主要的是细粒棘球蚴和多房棘球蚴，它们分别可引起囊性包虫病和泡性包虫病。细粒棘球蚴的生命周期相当复杂，涉及终宿主（通常是狗）和中间宿主（偶然也会是人类）。某些流行地区的个体有感染风险，尤其是与牧羊犬密切接触的牧羊人。卵通过粪口传播后，在小肠中孵化的幼虫进入血液循环，通常会迁移到肝脏和肺部，在那里以包囊形式处于休眠状态（原发性包虫病）。如果包虫囊破裂，释放的原头蚴会扩散到各个器官，在那里引发继发性疾病，或出现急性破裂症状，包括发烧、荨麻疹，甚至严重的过敏性休克[4]。
E.  granulosus 感染累及肾脏的情况相当罕见，囊性包虫病患者的发病率仅为 2-3% [5]。如果有记录，它通常发生在通过血源性或腹膜后淋巴播散的播散性疾病环境中，以及更常受累的器官，但文献中也有单独的肾囊性包虫病的报道，尽管这种情况更为罕见（1.9%）[7]。肾包虫囊肿通常单独位于肾脏的上极或下极，位于皮质内。虽然通常无症状，但患有特别大的肾囊肿（> 10 cm）的患者可表现出一系列的体征和症状，从腰部不适、可触及的肿块、血尿到急性肾绞痛、高血压，甚至肾衰竭 [8,9,10]。包虫尿，即尿液中出现子囊肿，是一种罕见（占 10-20%）但具有诊断意义的特征，发生在囊肿破裂进入肾盏系统后（图 3），也是我们患者的主诉 [5]。尽管包虫尿通常仅见于显微镜下，但我们的患者有肉眼可见的包虫尿，这增加了对肾脏受累的诊断怀疑，并支持影像学检查结果 [9]。肾包虫囊肿可根据层结构闭合或暴露，根据层完整性不连通或开放，如图 3 所示 [11]。
图 3
肾包虫病的病理生理学、病理解剖学和可能表现的示意图。该图由本文作者 AA 创建
实验室检查显示嗜酸性粒细胞增多（仅 50% 的病例）和阳性血清学检查有助于缩小鉴别诊断范围，尤其是在有相关暴露史的情况下，但影像学检查对于确定肾脏疾病的半确定性诊断至关重要，尤其是在血清学检查阴性的情况下 [5]。肾脏超声检查可能显示皮质囊肿、子囊肿、浮膜和包虫砂（Gharbi 分类）的存在，但 CT 扫描的灵敏度高达 98%，结果更为准确，有助于评估解剖完整性和肾外疾病 [12]。有趣的是，我们的患者同时出现尿路结石，与之前有类似发现的病例报告 [9] 和另外两份关于接受肾结石治疗的患者偶然患上肾包虫病的报告 [13,14] 相似。虽然这可能只是偶然，但了解肾包虫病是否会促进尿道结石的形成，并试图阐明这种关联的机制基础（如果有的话）是很有趣的，这种关联可能与其他促结石感染相似，也可能不相似。另一种可能性是，侵入性囊肿可能导致阻塞性尿路病和尿潴留，从而有利于病灶形成和结石沉淀。
尽管手术是肾包虫病治疗的基石，但在选择手术方案或仅采用药物治疗时，有许多因素需要考虑，包括囊肿的位置和大小、实质破坏程度，当然还有患者的偏好 [5]。手术方案包括单纯肾切除术和部分肾切除术，这些手术可在腹腔镜下进行，术后效果良好 [15,16]。尽管如此，为了保留肾功能，应尽可能选择保肾手术，如囊肿切除术或周围囊肿切除术，而不是根治性手术 [17]。如果囊肿延伸到盆腔肾盏系统，也可以进行内囊切除术和缺损闭合术 [5]。围手术期还应开始使用阿苯达唑作为治疗辅助手段，以减少复发和预防过敏反应，术中施用杀鞘剂也可将过敏反应风险降至最低 [17]。术前一个月服用阿苯达唑可减少幼虫活动，术后继续服用三个月以减少复发 [18]。如果手术是在腹腔镜下进行的，如果囊肿意外破裂，腹膜后入路可以减少腹膜种植，但由于术前不能肯定地排除恶性肿瘤，因此经腹膜入路可能是首选方案 [17]。肾包虫囊肿的 PAIR 是一种不太常用的治疗方法，文献中报道其成功率有争议，且腹膜种植和过敏反应风险高，这可能会限制其在不适合手术的患者中的使用 [19]。
尽管广泛的实质破坏和囊肿扩展（如包虫尿所证实）需要手术干预，但我们的患者并未选择手术，而是寻求单独接受抗寄生虫治疗。仅对肾包虫病进行药物治疗被认为是一种相当不常见的做法。事实上，目前尚无明确指南来描述肾包虫病的准确指征和药物治疗方案。与肝包虫病或肺包虫病相比，描述肾包虫病仅进行药物治疗的病例报告较少，目前尚无关于在何种情况下仅使用药物治疗就足够的共识。此外，如果仅使用阿苯达唑，其剂量和治疗持续时间应根据接受药物治疗的肾包虫病患者量身定制，以确保更高的根除率，否则手术可以更方便地实现这一目标。
之前有一项回顾性研究调查了包虫病异常部位的发生率，报道称，一名患有有症状的小肾包虫囊肿的女性患者仅接受药物治疗后病情有所好转 [20]。尽管这种治疗方法很有希望，但仅依靠药物治疗的临床原理尚未阐明，评估该患者病情好转的参数也尚未阐明。一份病例报告描述了一名 14 岁的肾包虫病患者，该患者仅接受了 4 个 4 周周期的阿苯达唑治疗，结果血清抗体呈阴性，囊肿大小显著缩小（从 9 × 9 × 6.8 厘米减至 3.6 × 3.4 × 2.3 厘米）[21]。另一方面，另一份报告涉及一名 79 岁的肾包虫囊肿患者，他拒绝手术，开始每日服用吡喹酮和阿苯达唑，持续了 26 个月，后转为血清阴性，因此被要求停药。除一次复发外，患者在接受纯双重药物治疗后，囊肿大小和症状均有显著改善 [12]。阿苯达唑可阻止囊肿生长，而吡喹酮可杀死胃肠道蠕虫和幼虫原头蚴，防止继发性囊肿的形成 [22,23]。一项评估囊性包虫病不同治疗方法的荟萃分析确实显示，与单用阿苯达唑相比，两种药物联合使用具有更高的杀头蚴和抗囊活性，因此改善率和治愈率也更高。此外，如果发生破裂或溢出，双重疗法可以降低复发和腹膜内种植的风险 [23]。在另一项非随机准实验研究中，多发性包虫囊肿患者接受了三个 4 周周期的阿苯达唑和吡喹酮治疗，治疗后平均随访 18 个月。临床上，77.8% 的患者症状缓解，22.2% 的患者症状部分缓解。放射学检查显示，55.6% 的患者症状明显改善，44.4% 的患者症状部分改善 [24]。然而，研究样本不足以代表肾病患者。
尽管总体而言，药物治疗效果良好，但由于药物反应和不良反应不可预测，因此其对肾包虫病的应用可能不如手术治疗理想。但对于年轻患者，为保护肾脏、患有播散性疾病以及选择不接受手术或不适合手术的患者，仍可考虑使用药物治疗 [21]。与手术相比，单纯药物治疗的复发风险更高，因此治疗时间可能更长，具体时间应根据病情进展和治疗反应进行调整 [2

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