6 岁女孩乳糜泻与再生障碍性贫血相关：病例报告及文献综述
抽象的
乳糜泻可能表现为血液学异常，包括长期贫血。再生障碍性贫血和乳糜泻都有类似的潜在自身免疫过程，但两者之间的关联却很少被报道。目前仅有三例儿科病例报告了这种关联，而本例是首例女性儿科患者报告的病例。
我们报告了一例 6 岁南亚女孩的病例，该女孩有瘀伤、瘀点，近期有腹泻史。经评估，她被诊断为乳糜泻，并开始进行无麸质饮食，包括骨髓活检在内的进一步检查显示全血细胞减少。她接受了浓缩红细胞、血小板和饮食限制治疗，在每年的随访中，血小板计数不断改善。她的父母被告知需要进行骨髓移植。
这是第四份表明乳糜泻与儿童再生障碍性贫血之间存在关联的病例报告，这种关联可能比预期的更常见。通过严格的无麸质饮食及时干预乳糜泻或通过免疫抑制疗法干预再生障碍性贫血可能会降低患其他自身免疫性疾病的风险。我们可以看到，报告的具有这种潜在关联的四例儿科病例都来自东南亚，因此进行更大规模的研究以探索这种关联是明智之举。
背景
乳糜泻 (CD) 是一种自身免疫性疾病，其特征是可逆性小肠粘膜炎症和绒毛萎缩导致的吸收不良 [1]。它会导致铁、叶酸和/或维生素 B12 的吸收不良，同时还有慢性病性贫血的其他特征 [2]。许多血液学表现都与 CD 有关，其中大部分是由于营养缺乏引起的 [2]；然而，再生障碍性贫血 (AA) 的发生极为罕见。已知 CD 和 AA 之间存在关联，因为两者都有相似的病理过程，都涉及自身反应性 T 细胞的组织破坏 [3]。这两种疾病都具有相同的潜在免疫机制，因为 90% 至 95% 的乳糜泻患者被确诊为人类白细胞抗原 (HLA) DQ2 等位基因，其余患者被确诊为 HLA DQ8 [1]。15 岁时，CD 患者患上各种自身免疫性疾病的累积风险为 8.1% [4]。此前，有三例儿科 AA 与 CD 相关的病例报告，而成人病例数据则更多 [5]。我们报告了一例 6 岁女孩的病例，她患有 CD 和 AA，导致骨髓衰竭。这是迄今为止文献中第四篇表明儿科人群中 AA 与 CD 相关的报告。
病例介绍
2013 年 10 月，一名 6 岁的南亚裔女孩出现全身性瘀伤、不明原因发烧和持续 1 个月的湿疹样皮疹。她每天有六七次腹泻，持续 3 个月，并伴有食欲不振。她患有哮喘。由于她是被收养的，因此家族史不详。她的养父母没有发现任何食物过敏原。经检查，她身材矮小，身高 98 厘米（< 5 百分位），体重 13.5 公斤（< 5 百分位）。她面色苍白，全身多发性瘀点，上背部和耳后有湿疹样斑块，具有典型的范康尼容貌，包括小头畸形和小眼球畸形。全身检查正常，未发现淋巴结肿大。
检查显示血红蛋白为 9.0 g/dl，血小板计数为 67 × 109/L，平均红细胞体积 (MCV) 和平均红细胞血红蛋白 (MCH) 分别为 75.3 fl 和 24.2 pg，未见异形细胞。肝功能检查 (LFT)、肾功能检查 (RFT)、尿液检查和凝血图均正常，血培养无菌。腹部超声检查和门静脉多普勒均正常。抗核抗体 (ANA) 滴度为阴性。使用丝裂霉素 C 检测染色体断裂以排除范康尼贫血，结果为阴性，断裂数为 0.58 个/细胞。吸收不良检查显示，γ A 免疫球蛋白 (IgA) 组织转谷氨酰胺酶水平为 370 IU/ml（正常值 < 12 IU/ml），抗麦胶蛋白抗体为 140 IU/ml（正常值 < 12 IU/ml），但甲状腺功能正常。空肠活检显示绒毛完全萎缩，上皮内淋巴细胞增多，符合 CD 的诊断。她接受了抗生素、浓缩红细胞和血小板支持治疗，并进行无麸质饮食。她补充了多种维生素、维生素 C 和铁。她在住院第 17 天出院，血红蛋白为 7.9 g/l，总白细胞计数为 2.5×109/l，血小板计数为 46×109/l。建议进行骨髓活检。该家庭未遵守年度随访，随访结果显示血小板水平从 34 × 109/L 到 124 × 109/L 不等。
该儿童于 2016 年 10 月出现干咳、发热、呼吸窘迫 2 个月，并有过去一年反复感染病史。她的血红蛋白为 7.5 g/l，总白细胞计数为 3.5 × 109/l，血小板计数为 80 × 109/l。高分辨率计算机断层扫描 (HRCT) 提示肺脓肿。肺培养显示铜绿假单胞菌。GeneXpert、半乳甘露聚糖和 β-d-葡聚糖 (BDG) 抗体均为阴性。她通过输血和血小板支持对症治疗。在征得患者同意后进行了骨髓穿刺活检，结果显示骨髓细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、红细胞和髓系前体细胞减少，偶尔出现巨核细胞。我们建议孩子进行骨髓移植，但由于经济拮据，家人拒绝了。父母被告知了疾病的性质和治疗方式。她接受了红细胞浓缩、血小板支持和无麸质饮食的治疗；在最后一次随访中，她的血小板计数呈上升趋势。
表 1 显示了我们患者过去病史、随访就诊和干预的时间表。
讨论
CD 通常表现为长期贫血，这可能是 [3] 唯一的症状。其他血液学异常包括血小板增多、白细胞减少、血栓栓塞和出血倾向增加。也可能存在 IgA 缺乏症、脾功能低下和淋巴瘤。然而，CD 与 AA 之间的关联很少被报道 [6]。即使没有任何胃肠道表现（非典型 CD），血液学异常患者也应始终考虑 CD。腹泻作为一种报告症状的频率比以前要低 [7]。
表 2 比较了对 CD–AA 关联的研究。
文献中共报道了 11 例 CD–AA 关联病例，其中三例为儿科病例。在这三例儿科病例中，有两例同时诊断出两种疾病，但第三例患者未进行骨髓活检，因此无法确诊 AA [8,9]。最近的病例在之前被诊断为 CD 后患上了 AA [5]。已报道了八例成人病例，其中五例同时诊断出患有 CD 和 AA，三例之前患过 CD [5]。成人病例的年龄从 23 岁到 47 岁不等，而儿科病例的年龄从 9 岁到 13 岁不等。所有成人病例均为女性，而所有儿科病例均为男性。我们报告了儿科人群中的第四例病例和第

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