以非典型溶血性尿毒症综合征为首发症状的C3系膜增生性肾小球肾炎一例
抽象的
溶血性尿毒症综合征的特征是急性肾衰竭、血小板减少和 Coombs 阴性溶血性贫血。在 C3 系膜增生性肾小球肾炎中，在光学显微镜下可以看到系膜细胞增生增加，而肾小球毛细血管壁没有增厚，但确诊需要通过免疫组织学证实系膜中存在单独的 C3 沉积物。C3 肾小球肾炎可能在儿童时期被发现；然而，在本病例报告中，我们描述了成年患者中第一例单独的 C3 肾小球肾炎伴非典型溶血性尿毒症综合征。
本文介绍一名27岁白人男性，患有无尿症，被诊断为溶血性尿毒症综合征，伴有急性肾衰竭后入院。肾活检结果显示C3肾小球肾炎。经血液透析、泼尼松龙和血浆置换治疗后肾功能完全恢复。
C3 肾小球病不同于非典型溶血性尿毒症综合征，尽管这两种疾病都是由于替代补体途径控制异常引起的。在非典型溶血性尿毒症综合征中，补体激活发生在肾小球或微血管内皮上，导致血栓性微血管病；在大多数情况下，电子显微镜下看不到电子致密沉积物，免疫荧光检测不到肾小球 C3。
背景
随着我们对补体在膜增生性肾小球肾炎 (MPGN) 发病机制中的作用的认识不断加深，我们提议将 MPGN 重新分为免疫球蛋白介导的疾病（由经典补体途径驱动）和非免疫球蛋白介导的疾病（由替代补体途径驱动）。特别是，观察到 MPGN 患者亚组的免疫荧光仅染色 C3 而没有免疫球蛋白，再加上替代补体途径中遗传和获得性缺陷的出现，现在称为 C3 肾小球病 [1]。
其临床特征是非免疫性溶血性贫血、血小板计数低和器官功能障碍。欧洲儿科研究组根据病因将血栓性微血管病分为两类：血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 和溶血性尿毒症综合征 (HUS) [2]。HUS 通常分为更常见的产志贺样毒素大肠杆菌 HUS（由前驱腹泻疾病引起，与产志贺毒素细菌有关）和非典型 HUS (aHUS)，后者是由补体调节的基因缺陷导致的 [3,4]。TTP 和 HUS 的临床表现相似，包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、肾脏受累、神经系统受累和发热，因此难以区分。然而，虽然神经系统表现在 TTP 中占主导地位，但肾脏受累在 HUS 中更为突出。
病例介绍
一名 27 岁的白人男性，既往病史和家族史均无异常，因恶心、呕吐、发热（最高 38.8°C）和过去 2 天每天 10 至 13 次血性粘液性腹泻而到我们急诊室就诊。在此期间，在锡瓦斯市中心的一些肉类培养中发现了沙门氏菌，并且确定了一种具有相同临床表现的地方性腹泻。他声称他曾吃过之前被证实含有沙门氏菌的肉类。他的血压为 120/70 mmHg，脉搏为 78/min，但其他体格检查结果正常。除了白细胞增多为 21.6×103/mm3 外，他的基线生化分析没有异常。粪便显微镜检查显示每个高倍视野有 7 至 8 个红细胞，某些视野有 1 至 2 个白细胞。血液和粪便培养均未发现细菌生长。他因肠胃炎被送入传染病门诊住院，并开始接受环丙沙星治疗，每日两次，每次 500 毫克。
住院1周后实验室检查：血尿素氮75mg/dL、血肌酐10.4mg/dL、乳酸脱氢酶（LDH）1539U/L、总蛋白4.5g/dL（5.7～8.2）、白蛋白2.8g/dL（3.2～4​​.8）。尿液分析结果正常。因无尿，考虑HUS可能，转入我院肾内科。随访期间血压130/80mmHg、脉率84/min、体温36℃，体格检查无病理学发现。粪便特异性肠出血性大肠杆菌培养未见生长。两天后，患者的血红蛋白（Hb）浓度降至10 g/dL，直接Coombs试验阴性，网织红细胞比率为6％，外周血涂片有裂细胞。血清学检查：抗核抗体、胞浆抗中性粒细胞胞浆抗体、乙肝表面抗原、乙肝表面抗原抗体、丙肝病毒抗体和人类免疫缺陷病毒抗体、核周抗中性粒细胞胞浆抗体和抗肾小球基底膜均为阴性；C3为0.511 g/dL（0.9至2.1），C4为0.151 g/dL（0.1至0.4）。
2 周后，当他的尿量开始增加时，进行尿液分析，结果显示+4 蛋白尿和显微镜检查正常，而 24 小时尿液中微量总蛋白测得为 18 g/天。此外，由于他的血压升高（最高至 170/100 mmHg），治疗中加用缬沙坦 160 mg/天和泼尼松龙 1 mg/kg/天，并开始对 aHUS 和急性肾衰竭进行血液透析和血浆置换。他的血液透析治疗在 8 次疗程后停止，因为他的肌酐水平下降且尿量增加。血浆置换共进行了 12 次，直到他的血小板计数和 LDH 水平恢复正常。他还因症状性贫血（Hb 7 g/dL，血细胞比容 22%）接受了红细胞输血（两个单位）。肾活检标本病理报告符合C3肾小球肾炎，故加用硫唑嘌呤100mg/d治疗。肾活检标本HE染色示6个肾小球系膜细胞及基质增多，局灶性间质淋巴细胞性炎症轻微，小管及血管未见病理改变（图1）。组织切片直接免疫荧光染色示共8个肾小球，仅见轻至中度C3系膜颗粒染色，未见免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、C1q及纤维蛋白原免疫荧光染色，刚果红染色阴性。一个月后查血肌酐1.1mg/dL，LDH232mg/dL，血小板计数19万/mm3，Hb12.8g/dL，白蛋白3.5，C3正常，24小时尿微量总蛋白1.3g/天。
图 1
肾小球内系膜基质及系膜细胞增多，间质内可见局灶性淋巴细胞炎症，小管及血管内未见病理改变。左图（a；HEx100）；右图（b；HEx200）。HE苏木精-伊红
讨论
HUS 的特征是微血管病性溶血性贫血、血小板减少和肾功能障碍。在 HUS 中，由于血管内溶血，网织红细胞数量、间接胆红素和 LDH 水平增加，而结合珠蛋白水平下降。外周血涂片中常见红细胞碎片（裂细胞）和多染性。C3 肾小球肾炎的诊断依据是：光学显微镜下可见肾小球肾炎，免疫荧光染色显示 C3，但不显示免疫球蛋白、C4 或 C1q，以及电子显微镜下可见系膜或内皮下沉积 [5–7]。C3 肾小球肾炎是由补体调节蛋白缺陷导致补体替代途径激活，导致 C3 降解产物和终末补体成分在肾小球内沉积所致。 C3 肾小球肾炎的免疫组织学诊断基于系膜 C3 沉积的存在以及免疫球蛋白和其他补体成分的缺失 [5]。系膜 C3 沉积见于原发性和继发性肾小球肾炎以及胶原病。临床上单独的血尿表现为多种形式，从正常肾功能到终末期肾功能不全。在病理检查中，它会从轻微的肾小球异常发展到不同程度的系膜细胞增生，并可能伴有肾小球硬化。我们患者的临床和实验室检查结果并不提示自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）或恶性疾病。高血压、大量蛋白尿、肾功能不全、严重系膜增生、硬化性肾小球、间质纤维化、肾小

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元