足月新生儿支气管扩张剂反应性支气管阻塞：病例系列
抽象的
支气管阻塞会导致高反应性气道中的气道阻塞，通常是由于气道平滑肌收缩、粘稠黏液分泌物增多以及环磷酸腺苷 (c-AMP) 减少导致的黏膜水肿所致。这些过程对支气管扩张剂有反应。本文介绍了冈比亚班珠尔爱德华弗朗西斯小型教学医院 (EFSTH) 收治的 6 例新生儿病例，这些病例的临床特征提示存在阻塞和气道反应，且对支气管扩张剂治疗有反应。由于能力有限，我们通过文献检索未发现任何新生儿此类病例报告。本报告强调了在资源匮乏的国家寻找新生儿此类疾病的必要性，并在不依赖高成本设备的情况下对其进行医学管理，并强调了未来对其可能的分类。
我们报告了 6 例冈比亚新生儿病例，其中包括 4 名男性和 2 名女性，年龄为 2-27 天，他们有数小时的快速呼吸和呼气性呼吸窘迫病史。所有患儿均为足月婴儿，有干啰音和明显的呼气延长，并伴有终末努力。他们都被诊断为伴有细支气管阻塞的高反应性气道疾病。5 例是首次出现哮鸣音，1 例是复发。所有患儿最终均接受了支气管扩张剂和类固醇治疗，效果良好。治疗后大多数症状的缓解持续时间中位数为 2 天，范围为 1-5 天。
临床确诊的足月新生儿细支气管阻塞可以通过支气管扩张剂和类固醇来缓解，如果在可以确定病理过程的地方采用这种治疗方式，可以减少资源贫乏国家对稀缺资源的需求。
背景
新生儿阻塞性气道疾病是一种常见且可能严重的疾病。这种情况可能发生在下呼吸道，因为下呼吸道非常易塌陷，由软骨和疏松结缔组织构成 [1]。当炎症和黏膜水肿、顽固的黏膜分泌物和气道平滑肌的支气管收缩导致该气道进一步变窄 [2] 时，就会导致支气管阻塞，即下呼吸道阻塞。支气管收缩是一种支气管平滑肌张力状态，受 β-肾上腺素能受体相互作用和细胞内环核苷酸代谢的调节。β-肾上腺素能刺激会增加环 3,5-腺苷酸 (AMP) 并减少环 3,5-鸟苷酸 (GMP) [2]。降低细胞内 cAMP 水平的主要过程是通过磷酸二酯酶水解。磷酸二酯酶抑制剂，如黄嘌呤，通过抑制这种酶来增加细胞浆 cAMP [3]。
环磷酸腺苷 (cAMP) 在新生儿气道功能、张力和口径中起着至关重要的作用。它通过抑制气道平滑肌 (ASM) 的收缩来控制气道平滑肌 (ASM) 的张力 [3]。作用于黏膜下腺体的 cAMP 增加会影响气道上皮的水通量和水合状态，从而降低分泌黏液的粘度和韧性 [4,5]。环磷酸腺苷还通过调节纤毛摆动频率来控制气道黏液的清除 [6]，并抑制身体免疫和炎症细胞的促炎活性。然而，它在新生儿气道平滑肌松弛中的作用并不理想，因为新生儿气道平滑肌在出生时发育不全。气道平滑肌在婴儿早期继续发育。
反应性气道细支气管阻塞通常见于患有哮喘、细支气管炎和气道高反应性的儿童，导致气道快速变窄，通常是可逆性的 [7]。大多数导致气道变窄或阻塞的呼吸系统疾病都会引起哮鸣。气道反应性增强被认为是婴儿哮鸣发生率增加的一种可能解释 [8]。
已发现多种风险因素会增加反应性呼吸道疾病或细支气管阻塞的发病率 [9]。这些因素包括未纯母乳喂养、病毒性呼吸道感染（如呼吸道合胞病毒）、遗传易感性以及对环境诱因的过敏反应。
儿童细支气管阻塞的特征是喘息、胸部过度充气和呼吸窘迫的体征 [10]。新生儿时期该疾病的其他已知特征包括呼吸嘈杂且困难、呼吸急促、发烧、咳嗽和喘息。喘息是由气道阻力增加、小气道变窄和关闭引起的，在呼气时更为明显 [11]。对于细支气管炎，吸气和呼气时喘息表明气道狭窄更严重 [2]。在婴儿早期，可以通过病史和体格检查诊断患儿，在年龄较大的儿童中则通过肺量计检查诊断患儿。
据报道，使用生理盐水雾化可缓解、舒缓、保湿和输送吸入药物，可用于治疗多种呼吸系统疾病 [12]。压力支持是另一种可用于治疗气道高反应性的治疗方法。根据 Cochrane 数据库系统评价，使用 CPAP 对气道进行压力支持可防止呼气时支持不足的外周小气道塌陷 [13]。
β 肾上腺素能受体激动剂（如雾化沙丁胺醇）和磷酸二酯酶抑制剂（如静脉注射氨茶碱）已被有效用于治疗婴儿早期支气管阻塞，但结果却存在矛盾 [14,15,16]。许多研究人员认为，支气管扩张剂不会影响婴儿早期的气道平滑肌张力。因此，不鼓励在婴儿早期的细支气管炎和反应性气道疾病中使用支气管扩张剂。这一论点侧重于支气管扩张剂的单一作用机制，似乎不赞成这些药物的其他可能影响。支气管扩张剂（如 B2 激动剂）通过 cAMP 介导的途径发挥作用，磷酸二酯酶抑制剂通过其作用通过增加细胞浆 cAMP 水平发挥作用，然后调节细胞事件，如前所述 [3]。
为了增强β受体激动剂对气道平滑肌细胞的作用，类固醇也用于气道反应性 [17,18]。在细胞水平上，类固醇可减少高反应性气道中炎症细胞的募集、数量和存活率，并抑制气道上皮细胞中趋化介质的产生 [17]。它们可逆转粘膜水肿，通过​​血管收缩降低血管通透性，并减少气道中的黏液分泌 [18]。
我们报告了六例新生儿病例，这些新生儿在我们医院就诊时表现出支气管阻塞的特征，并接受了沙丁胺醇和/或氨茶碱和类固醇治疗，取得了良好的效果。我们重点介绍了可能有助于新生儿诊断的重要发现。
病例介绍
我们回顾了 2022 年 9 月至 2023 年 1 月期间，五名冈比亚新生儿的六次就诊记录，这些新生儿在就诊前因呼吸困难和嘈杂（持续时间不等）而被送往我们的新生儿急诊室。基线特征如表 1 所示。所有新生儿都是足月婴儿。只有两个婴儿 BN 和 LB 有哮喘家族史。MJ 在就诊时出现相关皮疹，诊断为脓疱病。LB 有唐氏综合症的特征，在第一次出院后两周内第二次入院，出现类似的喘息症状。
表 2 显示了入院时的主要临床发现。所有婴儿都有干啰音和明显的呼气延长，需用力呼吸。所有婴儿均接受了吸氧、沙丁胺醇雾化和静脉注射皮质类固醇治疗，效果良好。M.J. 接受沙丁胺醇治疗三天后，还接受了静脉注射氨茶碱，但情况几乎没有改善。他还接受了抗生素治疗脓疱疮。L.B. 第一次入院时接受了雾化等渗盐水治疗，但第二次入院时接受了沙丁胺醇和氢化可的松治疗。该组婴儿呼吸急促缓解的中位时间为 2 天，范围为 1-5 天，而住院时间的中位时间为 5 天，范围为 3-10 天。所有婴儿都至少在随访诊所看过一次，并且情况良好。
讨论
新生儿喘息气道反应性诊断困难，漏诊率很高。这主要取决于如何称呼它，也许这导致新生儿没有被诊断出来。本系列中的六名足月新生儿男女比例为 3:2，首次出现 2 至 21 天的支气管阻塞或反应性气道疾病的特征。在搜索的文献中未找到有关足月新生儿这种情况的信息。
缺乏母乳喂养和配方奶喂养已被证明是儿童反应性呼吸道疾病的危险因素 [19,20]。我们的病例中有三例是配方奶喂养的。对于两次就诊的孩子，其母亲正在用配方奶喂养补充母乳。母乳中含有免疫原，可以抑制可能引发哮鸣的免疫反应，从而保护婴儿免受过敏 [21]。在我们研究的 50% 的病例中，只有 1% 是纯母乳喂养的，这种保护措施可能没有被激活，或者他们的反应性来自于这种保护措施无法有效对抗的因素——其中一个婴儿有哮喘家族史，而另外两个没有。我们报告的两例有哮喘家族史，而一名儿童哮喘复发。与新生儿不同，复发性哮鸣发作史以及哮喘、鼻过敏或湿疹的家族或个人史将有助于诊断哮喘 [22]。对于新生儿来说，这种疾病通常无法得到准确的诊断，而且查阅文献也无济于事。
虽然本系列中的 6 例病例中有 3 例患有鼻炎，但这可能并没有什么意义。所有患者均表现出呼吸窘迫的表现，呼气时呼吸困难，叩击时胸部有高共振。这些表现通常与支气管阻塞的表现一致 [21]。两名接受胸部 X 光检查的患者表现出支持支气管阻塞的特征。
这里介绍的六名新生儿在呼气时有呼吸窘迫的证据，并伴有罗音（哮鸣声），表明细支气管阻塞。新生儿哮鸣通常是初次哮鸣。研究人员已经证明，许多初次哮鸣是由病毒引起的，其中呼吸道合胞病毒是罪魁祸首 [23]。这在新生儿中可能不可行，因为大多数婴儿在生命早期受到母体对这些病毒的抗体的保护 [24]。这使我们对患者症状的原因产生了疑问。这些症状从出生开始的时间有多早进一步证实了这个问题。虽然我们没有试图记录病因，但我们的研究结果倾向于表明某种家族易感因素或对某些有害物质的反应，但不一定是感染性的。这是因为大多数患者在出现症状前不到 24 小时的短暂症状间隔表明更多的是反应而非感染过程。如果这种想法属实，那么它可能会带来好处，因为有证据表明，新生儿感染会对正在发育的肺部和免疫系统产生不利影响。Al-Garawiet al. 在动物模型中证明，新生儿感染可增加小鼠的气道高反应性，并可能持续到成年 [25]。尽管这种可能的好处不是由于感染引起的，但有证据表明，足月新生儿气道反应性增加也与日后患气道疾病和肺功能下降的风险增加有关 [8]。
None of our patients had fever at presentation, thus collaborating with the complete blood count result findings which were not suggestive of sepsis, even though a CRP which could not be done may have been a better indicator.
所有患者均对各种药物的雾化治疗有反应，其中最主要的是沙丁胺醇。一名患者在三天反应不佳后又接受了静脉氨茶碱治疗。六例患者中有五例在入院时还接受了类固醇治疗。未接受类固醇治疗的病例用生理盐水进行雾化治疗。他在两周内复发，再次入院时必须接受沙丁胺醇和类固醇治疗。
通常，支气管扩张剂被认为在气道平滑肌 (ASM) 水平起作用。对于新生儿来说，气道平滑肌 (ASM) 尚未成熟。这就提出了一个问题：为什么我们的患者对支气管扩张剂有反应。在气道反应性方面，有三个事件发生，考虑到新生儿的气道管腔狭窄，支气管高反应性三重事件中的任何一个，即支气管收缩、分泌物增加和分泌物粘度增加以及粘膜水肿，都能够造成一定程度的阻塞。由于这些新生儿的临床诊断为支气管阻塞，并且对支气管扩张剂和类固醇有反应，因此很可能是气道平滑肌 (ASM) 收缩以外的其他两条通路在起作用，导致了阻塞。已知这两条通路对 cAMP 调节剂的使用有同等的反应 [3,6]，这从我们患者症状的缓解可以看出。另一种据称有效的治疗方式包括使用 CPAP，该方法已被证明可保持气道通畅 [1

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