中性粒细胞减少症患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌导致双侧原发性腰大肌脓肿一例
抽象的
腰肌化脓性脓肿是一种罕见疾病。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的腰肌脓肿是一种新出现的罕见感染，目前相关数据稀少。
我们报告了一例罕见病例，该病例是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的原发性双侧大腰大肌脓肿，患者为一名 54 岁的阿拉伯约旦女性，患有乳腺癌，在开始化疗后出现中性粒细胞减少症。她在症状出现 50 天后才被诊断出患有该病。然而，尽管诊断延迟且脓肿较大，她还是完全康复了。她接受了抗生素和经皮引流治疗，在 18 个月的随访中情况良好。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的腰大肌脓肿可能表现为隐匿性，且疾病广泛，尤其是在免疫功能低下的患者中。然而，可以通过经皮导管引流和适当的抗生素治疗得到有效治疗。
背景
腰肌化脓性脓肿是一种罕见疾病，如果不及时治疗，死亡率为 100% [1]。实际发病率尚不清楚，但据信由于成像技术的进步，近年来发病率有所上升。一项研究 [2] 报告称，发病率从 1993 年至 2004 年每 10,000 例住院患者 0.5 例显著上升至 2004 年至 2007 年每 10,000 例住院患者 6.5 例。尽管如此，即使在最近的研究中，这种疾病仍被视为一种罕见疾病 [3]。
尽管金黄色葡萄球菌是原发性腰大肌脓肿的主要病因，但由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 引起的腰大肌脓肿直到最近才变得罕见，而近几年报告的发病率有所上升 [2,4,5]。因此，关于由 MRSA 引起的腰大肌脓肿的数据非常缺乏，尤其是在治疗方面 [2]。本文我们报告了一例罕见病例，该病例为 MRSA 引起的原发性双侧大腰大肌脓肿，患者为中性粒细胞减少症患者，最终恢复良好。
病例介绍
一名 54 岁的阿拉伯约旦女性，在现病前 11 年曾患乳腺癌，2012 年因癌症复发而出现左乳房肿块。切除复发性癌症肿块并开始使用多西他赛、阿霉素和环磷酰胺进行化疗。然而，2012 年 10 月，即第二轮治疗后第 7 天，她因发热、寒战和右下腹疼痛（持续 3 天）而入院。体格检查显示上腹部和右下腹压痛，白细胞计数 (WBC) 为 1.28×109/L（中性粒细胞 10%）。因此，她接受了亚胺培南治疗，病情有所改善，口服头孢克肟 4 天后出院。
后来，在接受由多西他赛和环磷酰胺组成的第三轮化疗后，她因发烧再次入院。她的实验室检查结果没有异常，除了血红蛋白 7.9 g/dL、白细胞 2.6×109/L（中性粒细胞 15%）和血小板 161×109/L。然而，在住院期间，她抱怨左侧臀部和膝盖疼痛。她的检查显示大转子处有压痛，活动范围很广。因此，专门对左髋进行了磁共振成像 (MRI)，未进行骨盆切开，结果显示正常。她的血液和尿液培养仍为阴性。她接受了亚胺培南和万古霉素治疗，住院 8 天后出院。
2012年12月，第4轮化疗前出现发热、寒战、盗汗，查体：体温38.7℃，脉率90次/min，实验室检查：白细胞13.5×109/L（中性粒细胞73%）。发病50天后复查腹部CT，发现双侧腰大肌脓肿，右侧13×8×5cm，左侧9×5×3.5cm（图1）。遂于CT引导下置入双侧腰大肌穿刺引流管，脓液培养呈MRSA，纸片扩散法对万古霉素、庆大霉素、替加环素、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素、氯霉素敏感。腰骶 MRI 检查及对比前后矢状序列未显示椎间盘炎的迹象。经胸超声心动图检查正常。她否认有过不安全的性行为、近期旅行、创伤、饮酒或吸食毒品。
图 1
轴向（a）和冠状（b）腹部和骨盆计算机断层扫描与静脉造影显示双侧腰肌脓肿（箭头）
引流 24 小时后，她不再发热，能够无痛移动臀部，病情显著好转。她接受了万古霉素 1 克静脉注射，每 12 小时一次，持续 1 周，随后改为替考拉宁 400 毫克肌肉注射，每天一次，作为门诊患者，持续 3 周。引流一周后，拔除导管，她回家了。在 4 周引流后，她接受了第四轮化疗（多西他赛和环磷酰胺），没有并发症，后来又完成了另外三个化疗周期。在 18 个月的随访中，她恢复良好，重复 CT 成像没有发现感染复发的迹象。
讨论
腰大肌脓肿可分为原发性或继发性。原发性脓肿是由于病原体从远处经血源或淋巴系统扩散而发生的。继发性脓肿是由于附近的感染或炎症过程直接扩散到腰大肌而发生的 [6]。原发性脓肿最常发生在有糖尿病、注射毒品、酗酒、获得性免疫缺陷综合征、肾衰竭、血液系统恶性肿瘤、免疫抑制或营养不良病史的患者身上 [7]。原发性脓肿占亚洲和非洲脓肿的 99%，而在欧洲和北美，发病率较低，分别为 18% 和 61% [1,6,7]。
我们的病例有几个罕见而有趣的特点：原发性类型、MRSA感染、双侧位置、脓肿较大、化疗和中性粒细胞减少导致免疫功能低下的宿主，以及患者的良好预后。
双侧腰大肌脓肿罕见；Ricciet al. [1] 在一项大型病例系列研究中纳入了 1986 年之前文献中发表的所有病例，发现在原发性或继发性病例中，双侧脓肿的发生率为 1.4 %。Navarro Lópezet al. [8] 在一项全面的回顾性病例系列研究中纳入了来自西班牙 11 家医院的 124 例病例，发现双侧脓肿的发生率为 4 %。Alonsoet al. [2] 在 1993 年至 2007 年期间的 61 名患者病例系列中发现双侧脓肿的发生率为 16 %。此处，脓肿位于双侧且体积较大可能是由于诊断较晚、宿主免疫功能低下以及感染病原体的毒力强所致。
原发性腰大肌脓肿的主要致病菌是金黄色葡萄球菌。Ricciet al. [1] 在他们截至 1986 年的大量病例系列记录中发现，88% 的病例是由金黄色葡萄球菌引起的，其次是链球菌（5 %）和大肠杆菌（3 %）。Laiet al. [3] 在另一份 1986 年至 2011 年的病例系列记录中也发现金黄色葡萄球菌仍为主要病因。然而，尽管金黄色葡萄球菌是主要病因，但直到最近，MRSA 仍然是一种罕见病因 [4,8]。最近有两份报告记录了 MRSA 感染的增加：Alonsoet al. [2] 和 Kimet al. [5]。Alonsoet al. [2] 报道，在美国一家三级医疗中心的 61 个病例系列中，MRSA 成为一种越来越常见的病原体。 Kimet al. [5] 也表明，在韩国，在两个时期（2001-2006 年）和（2007-2012 年）之间，75 例病例中 MRSA 感染率有所增加。其他近期发表的病例系列研究发现，42 例病例中有 2 例（4.8 %）[9] 感染 MRSA，88 例中有 10 例（11.4 %）

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