严重登革热感染的输血：病例系列
抽象的
登革热仍然是全球人口面临的反复挑战，目前尚无特效抗病毒疗法。临床管理策略旨在减少死亡。登革热患者使用血液制品主要推荐用于出血病例。
我们前瞻性地收集了 2017 年斯里兰卡佩拉德尼亚教学医院登革热病例的数据，并选取了 10 例需要输血治疗的重症病例。病例系列包括 7 名女性和 3 名男性，平均年龄为 36 岁（范围为 12-53 岁）。所有患者在输血时病情均危重，输血后生命体征急剧稳定。只有一名患者出现可检测到的出血，而五名患者出现隐匿性失血，表现为血细胞比容下降。虽然四名患者的血细胞比容稳定，但他们患有代谢性酸中毒。两名患者的肝转氨酶升高幅度非常大，并伴有酸中毒。两名患者患有心肌炎，血细胞比容下降，提示有隐匿性出血。
尽管进行了液体管理，但临床情况仍会恶化，这通常是由于登革热感染的隐匿性出血所致。在失血、酸中毒和严重肝损伤的情况下，输血可以挽救生命。这种影响的机制需要解释，例如增强组织中的氧气输送和止血，以假设一些可能性。
背景
登革热是亚太地区流行的一种虫媒病毒感染，临床表现多样，从无症状疾病到登革出血热 (DHF) 和多器官衰竭 [1]。无并发症的登革热感染与其他病毒性发热无异，几天内即可恢复。但登革出血热如果不及时诊断和治疗，可能是致命的。已知有四种登革热病毒血清型可致病，交叉免疫可能导致严重感染 [2] 斯里兰卡就是一个例子，过去二十年里登革热感染猖獗，导致大量死亡 [3]。斯里兰卡卫生部有一个登革热工作组，并在 11 年前推出了登革热管理指南，并定期更新 [4]。然而，死亡人数仍然很高，2019 年死亡人数超过 100 人，与 2017 年的 400 人相比有所减少 [9,10]
登革出血热治疗的主要手段是严密监测生命体征、尿量和血细胞比容 (Hct)，并在危急期滴定液体以匹配血浆漏出量 [4]。成人登革热治疗指南主要讨论液体管理，并规定了输血的有限指征 [4]。然而，在临床实践中，根据临床判断，及时输血似乎可以在严重登革热感染中挽救生命。然而，除了明显出血的情况外，输血在登革热治疗中的应用既没有得到详细研究，也没有得到广泛实践。我们相信，合理使用输血肯定能减少登革热死亡人数。为此，我们介绍了以下 10 例真实的严重登革热感染病例，这些病例来自斯里兰卡佩拉德尼亚教学医院，在那里输血似乎是一种挽救生命的治疗方法。该研究的目的是使用评分系统评估登革热感染的严重程度，阐明输血的迫切指征，并显示输血后患者健康状况改善的速度。
方法
我们前瞻性地收集了 2017 年至 2019 年斯里兰卡佩拉德尼亚教学医院登革热病例的数据，并选取了 10 例需要输血治疗的重症病例。临床和实验室信息记录在床头单中。所有患者均根据国家指南接受标准护理，并记录了每位患者的输血指征。作者引入了严重程度评分，该评分由八个主要临床参数标准中的 20 分组成，在输血前和输血后应用。
Results
一名 34 岁的斯里兰卡女性因发烧和肌痛 3 天入院，登革热非结构蛋白 1 (NS1) 抗原检测呈阳性。发烧第 4 天，患者主诉体位性头晕和呕吐。她的脉搏为 100 次/分钟，仰卧血压为 100/80 mmHg。第 4 天，她的白细胞计数为 2.65 × 106/L，血小板计数为 66 × 103/L，天冬氨酸转氨酶 (AST) 为 109 U/L，丙氨酸转氨酶 (ALT) 为 42 U/L。血清白蛋白为 29 g/L，非空腹胆固醇极低（2.44 mmol/L）。床边超声检查证实肝肾囊内有游离液体，胆囊壁明显水肿。患者正在接受静脉和口服补液。血细胞比容 (Hct) 从 37% 增加到 41%，患者按登革出血热危重期进行治疗。在暂定危重期的第 22 个小时内，Hct 从 40 降至 34，临床症状无明显改善。在此期间，患者的脉搏从 68 次/分钟增加到 94 次/分钟，血压为 88/65 mmHg。决定输血，并在危重期的第 23 至 24 小时为患者输入了 400 毫升全血。输血后，Hct 改善至 38%，血压升高至 110/70 mmHg，脉率稳定在 84 次/分钟左右。其余危重期无并发症。患者于第 7 天出院。患者无明显失血（如黑便、呕血、月经过多或血尿）。也没有皮肤出血表现。
一名 46 岁的斯里兰卡女性因发烧 3 天并伴有关节痛和肌痛而来到佩拉德尼亚教学医院 (THP)。她的 NS1 抗原呈阳性，入院时血小板计数为 135 × 103/L，白细胞计数为 3.2 × 106/L。入院时，她的红细胞压积为 38%，血红蛋白水平为 12.4 g/dL。发病第 4 天，患者主诉体位性症状和腹痛。在过去 6 小时内尿量减少，但血压和心率在正常范围内。入院时红细胞压积为 31%（比基线降低 7%）。床边超声检查显示肝肾囊内有游离液体，胆囊壁水肿。她的静脉乳酸水平为 4.5 mmol/L。虽然临床上未发现明显出血，但诊断为出血性登革热。患者输注了 250 毫升全血，随后一小时输注 150 毫升，并持续 2 小时每小时输注 100 毫升，直到血细胞比容恢复到 40%。输血后，患者感觉良好，随后尿量增加。输血后 1 小时静脉乳酸水平降至 2.4 mmol/L。其余危重期没有并发症，患者完全康复并于第 6 出院。
一名 40 岁的斯里兰卡男性因急性发热性疾病就诊，并出现关节痛和肌痛 3 天。他的登革热 NS1 抗原呈阳性。发病第 6 天，超声检查发现他的肝肾囊内有游离液体，并有少量胸腔积液。他的血流动力学和尿量保持在正常范围内。他被监测为登革出血热的临界期。在临界期的第 22-24 小时发现尿量减少，一般状况恶化，并出现体位症状。血细胞比容没有增加，但他的心率从 80 次/分钟增加到 102 次/分钟，脉压收窄至 20 mmHg。静脉血气显示代谢性酸中毒，碳酸氢盐为 12 mmol/L，乳酸水平为 3.9 mmol/L，血清校正钙为 1.78 mmol/L。用 8.4% 碳酸氢钠纠正酸中毒，用 10% 葡萄糖酸钙纠正低钙血症。在此期间，他的红细胞压积保持稳定，没有下降。尽管红细胞压积没有升高，但这不能解释临床恶化，因此决定输血。2 小时内输入了 400 毫升全血。输血后，血流动力学参数立即稳定，尿量增加。输血后进行的静脉血气分析显示碳酸氢盐有所改善（24 mmol/L）。其余危重期无异常。患者于第 8 天出院。
一名 24 岁的斯里兰卡女性，因发热和肌痛 4 天就诊。入院时，她的血红蛋白为 10.2 g/dL，白细胞计数为 2.56×106/L，血小板计数为 86×103/L。她的血液检查显示缺铁性贫血，可能具有地中海贫血特征。她在患病第 5 天被发现有血浆漏，并开始关键期监测。虽然她有超声液体漏出，但发病时她的脉率为 68 次/分钟，血压为 110/60 mmHg，红细胞压积为 29%，与低血红蛋白相符。她保持良好的尿量。在关键期的第 20 小时，她的脉率为 88 次/分钟，血压正常。在接下来的几个小时里，她抱怨腹痛、头痛和体位症状。她的转氨酶升高，ALT 300 U/L（入院时基线值为 95 U/L），AST 326 U/L，静脉乳酸水平为 3.1 mmol/L。尽管有血浆漏，但红细胞压积并未出现预期的上升，且肝酶正在升高，因此决定输注全血以增加红细胞压积。患者输注了 450 毫升全血，红细胞压积增加至 33%，临床健康状况明显改善，脉搏减慢至 56 次/分钟，尿量良好，静脉乳酸水平恢复正常。随后她的转氨酶下降，患者于第 8 天出院。
一名 12 岁的斯里兰卡女孩因发热 5 天被送入 THP。入院时，她有黑便和呕血。她主诉血尿持续 1 天。她面色苍白，病态难看。她的生命参数稳定，脉搏为 100 次/分钟，血压为 120/70 mmHg。床边扫描未发现任何血浆漏出的证据。NS1 和登革热免疫球蛋白 (Ig)M 均为阳性，IgG 为阴性，她的血清型被确定为 DEN 2。她被治疗为患有原发性登革热并有出血表现。她的肝酶仅轻度升高（AST 87 U/L 和 ALT 56 U/L），凝血情况正常。全血细胞计数显示血红蛋白为 7 g/dL，血小板计数为 17×109/μL。输血500毫升及4单位血小板，未进入危重期，第8天出院，血小板计数上升，血红蛋白稳定。
一名 14 岁的斯里兰卡男性因登革热接受治疗。发病第 5 天，患者出现体位性症状、呕吐和严重腹泻。检查时，他心动过速，脉率为 130 次/分钟，血压为 90/60 mmHg。床边超声扫描显示有血浆漏入胸膜腔和腹膜腔的证据。他被诊断为登革热合并感染性休克和胃肠炎。在进行血液和尿液培养后，开始使用广谱静脉抗生素（头孢曲松和甲硝唑）来治疗脓毒症。他的 C 反应蛋白为 114 毫克/升。在危急期监测期间，患者病情突然恶化，血压突然下降，需要多次输液，包括生理盐水和右旋糖酐。在初始失代偿期间，红细胞压积从 36 下降到 30。虽然临床上没有明显的出血，但患者需要连续输注全血 9 品脱，持续 20 小时，以维持血压和尿量。除了液体复苏外，患者还需要静脉输注去甲肾上腺素来维持血压。患者逐渐停用血管加压药，血细胞比容稳定，入院后第 8 日出院。
一名 53 岁的斯里兰卡男性因急性发热 4 天入院，症状包括关节痛和眼眶后疼痛。此外，他还有明显的右上腹部疼痛和呕吐。他的 NS1 抗原呈阳性，被诊断为登革出血热。入院时，患者脉搏为 100 次/分钟，卧位血压为 120/80 毫米汞柱，立位血压为 110/90 毫米汞柱。入院时患者肝脏受累严重，天冬氨酸转氨酶 (AST) 为 27,220 U/L，丙氨酸转氨酶 (ALT) 为 11,100 U/L。血清胆红素升高，直接胆红素分数为 45%。凝血酶原时间 (PT) 为 17.1 秒（对照组 12 秒），活化部分凝血活酶时间 (APTT) 为 142.7 秒（对照组 29 秒）。静脉血气显示代偿性代谢性酸中毒，碳酸氢盐为 15 mmol/L，乳酸水平为 5.8 mmol/L。患者开始接受标准 DHF 治疗，此外还开始静脉输注 N-乙酰半胱氨酸。给予抗生素（第三代头孢菌素）。他的红细胞压积保持在 36-38% 左右。管理团队决定以 100 毫升/分钟的速度输注全血，以达到并维持 8 小时的红细胞压积 45%，这导致静脉乳酸从 5.8 mmol/L 急剧降低至 3.2 mmol/L，转氨酶逐渐降低。该患者在入院的第7天被出院，近常规的转氨酶没有任何长期续集。
一名 40 岁的斯里兰卡女性因急性发热性疾病而就诊，并伴有肌痛和关节痛，并在发病第 4 天出现血浆渗漏。她患有登革出血热并发暴发性肝坏死，丙氨酸转氨酶 (ALT) 为 6542 U/L，天冬氨酸转氨酶 (AST) 为 30,617 U/L，凝血功能紊乱，血清乳酸升高。她出现急性肾损伤，需要持续肾脏替代治疗。她接受了静脉注射 N-乙酰半胱氨酸治疗。虽然没有明显出血或红细胞压积下降，但还是决定输全血，目的是提高红细胞压积以增加组织水平的氧合。她恢复顺利，入院后第 9 天出院。
一名 16 岁的斯里兰卡女孩因发热疾病就诊，血清学和 NS1 抗原呈阳性。她在发病第 4 天出现体位症状，脉率为 120 次/分钟，血压为 100/80 mmHg，6 小时尿量 < 0.5 mL/kg。床边超声扫描显示肝肾囊内有游离液体。初始红细胞压积为 38%。诊断为血浆漏时，她的血小板计数为 45,000/mcL。用晶体复苏后，她的尿量改善，红细胞压积稳定在 35% 左右。在危急期的第 24 小时，患者心动过速，脉率为 110 次/分钟，呼吸急促，呼吸频率为 24 次/分钟。她鼻翼扇动，呼吸困难，空气中氧饱和度为 93%，需要补充氧气。听诊时，肺部清晰。12 导联心电图 (ECG) 显示广泛 T 波倒置，床边超声心动图显示轻度全身运动减少，射血分数 (EF) 为 47%，提示心肌炎。她 24 小时的红细胞压积为 32%。没有临床上明显的出血。静脉血气显示乳酸升高至 3.3 mmol/L，碳酸氢盐水平正常。决定以较低的速率输血以将红细胞压积增加到 36-38% 而不会超负荷。输血后，患者表现出临床改善，尿量增加，脉率降低至 88 次/分钟。输血后 1 小时的静脉乳酸水平为 2.8 mmol/L。其余危急阶段均平安无事。出院时，她的心电图正常，后续二维超声检查显示左心室 (LV) 功能良好，EF > 60%
一名 36 岁的斯里兰卡女性，既往健康，曾出现 3 天的急性发热性疾病病史，NS1 抗原呈阳性。在患病第 5 天，她抱怨呼吸急促。她有明显的心动过缓，脉率为 48 次/分钟。床边二维超声显示左心室功能良好，没有局部壁运动异常。在患病第 7 天，她出现体位症状，尿量减少。床边超声检查显示双侧轻度胸腔积液，肝肾囊内有游离液体。她有明显的去氧饱和，红细胞压积下降，尿量减少，乳酸升高。在危急期的第 23 小时，她在 3 小时内输了 400 毫升浓集血，导致尿量和总体健康状况改善。她的胸部 X 光检查显示弥漫性肺泡混浊。她接受了 6 小时的 50 毫升/小时浓缩红细胞输血以维持血细胞比容。她需要使用氧气袋进行高流量供氧以维持血氧饱和度在 90% 以上。她的乳酸水平逐渐改善。在接下来的 48 小时内，她逐渐停止供氧，并于第 11 天出院，没有后遗症。
本系列患者包括七名女性和三名男性，平均年龄为 36 岁（范围为 12-53 岁）。表 1 列出了总结的临床数据。我们引入了严重程度评分来为登革热感染的临床严重程度提供数值（表 2）。该评分包含 8 个主要临床参数标准中的 20 分。表 3 显示了该评分在输血前后对指示病例的应用，输血后严重程度评分急剧下降，表明输血具有挽救生命的治疗效果。
讨论
我们的病例系列描述了十例确诊的登革热感染病例，这些病例具有一系列临床表现，尽管进行了标准治疗，但病情仍然恶化，但通过输血迅速好转。
由于缺乏循证指南

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