支气管动脉栓塞治疗大量原因不明的咯血：病例系列
抽象的
咯血是一种常见且紧急的医疗问题。快速有效的治疗至关重要，尤其是在严重、危及生命的病例中。对于无法确定潜在肺部病变的特发性咯血病例，治疗具有挑战性。我们报告了我们在治疗大量特发性咯血方面使用支气管动脉栓塞的经验。
我们报告了三例连续的急性严重特发性咯血病例。我们的患者（两名男性，年龄分别为 51 岁和 56 岁，一名女性，年龄为 46 岁）均为白种人。我们讨论了患者的结果和治疗，并回顾了文献。所有三名患者均通过经导管使用三丙烯酸明胶微球对支气管动脉进行栓塞而安全成功地得到治疗。咯血得到控制。所有病例均进行了 12 个月的随访，没有出血复发。
支气管动脉栓塞是评估和治疗大剂量特发性咯血的有效方法。
介绍
咯血是咳出源自下呼吸道的血液。大多数病例症状轻微，可治疗或可自愈。出血可发生于大或小肺血管。小血管出血称为弥漫性肺泡出血 [1]。大血管咯血有多种已知病因，包括肺肿瘤、支气管扩张、结核病、肺血管炎、心血管疾病和曲菌球。然而，在许多情况下，病因无法确定，这些被归类为特发性咯血 [2,3]。严重或大量咯血的定义各不相同，但通常定义为 24 小时内咳出 300-600 毫升血液，或支气管失血导致血流动力学或呼吸功能受损。严重且未经治疗的咯血死亡率超过 50% [2–4]。支气管镜检查结合影像技术通常可以识别肺部出血部位，但在 15-20% 的病例中，咯血的原因无法完全确定 [3,5]。当诊断工具无法识别出血源时，严重咯血会成为一种紧急情况，因为无法控制出血会导致死亡。支气管动脉造影和支气管动脉栓塞术 (BAE) 可为此类医疗紧急情况提供快速诊断和治疗的有效手段 [2,3,5]。
BAE 是一种成熟的非手术治疗咯血的方法 [3,5,6]。近年来，BAE 已成为一种治疗严重危及生命的咯血的方法，彻底改变了该病的治疗方式，提供了一种可靠的微创工具，具有出色的诊断和治疗效果 [3,5]。1973 年，Remy 等人首次描述了 BAE。[7] 随后，该手术迅速而广泛地用于治疗严重咯血，证明其安全有效，从而减少了紧急胸外科手术的需求 [8,9]。栓塞术可以挽救生命；它可以推迟或取代手术，在某些情况下，它是首选治疗方法。
病例介绍
三名连续患者（两名男性，年龄分别为 51 岁和 56 岁，一名女性，年龄为 46 岁）均为白种人，在三级学术参考中心接受了 BAE 治疗，以治疗自发性急性大咯血。三人均为活跃吸烟者，平均吸烟量为 50 ± 29 包年。无一人患有慢性病史，无论是肺病还是其他疾病。三名患者均出现严重咯血，每天咯血量从 300 到 700 毫升不等，并多次发作。他们还患有低氧血症、贫血和低血压。他们被送入重症监护室进行密切监测和治疗。
我们的两名患者由于血红蛋白水平快速下降（例如患者 1 入院时血红蛋白水平为 15.2%，两天后降至 8.7%）和担心严重的血流动力学不稳定而接受了输血。我们的所有三名患者均按照标准咯血方案进行治疗。他们接受了紧急支气管镜检查和胸部计算机断层扫描 (CT) 以确定出血部位。支气管镜检查未能发现我们任何患者的出血叶或任何其他重大异常。在左、右支气管系统均可见血迹和血凝块，但无法提供有关出血来源的确凿证据。结核菌素皮肤试验和痰液 Ziehl-Neelsen 检查表明我们的患者未感染结核病，支气管灌洗细胞学检查未发现恶性肿瘤。一名患者的 CT 扫描显示有一定程度的小叶中心肺气肿。在这三例病例中，双侧肺脏均发现了与出血碎片一致的“毛玻璃”衰减，每例病例中以一侧或另一侧为主。此时，由于无法确定确切的出血叶，因此手术治疗被认为是不可行的。
接下来进行支气管造影和栓塞治疗。局麻下经皮穿刺股总动脉，插入5F导入鞘，将平齐导管送入降主动脉上段，行诊断性前后位造影，3例均显示肥厚的支气管动脉。随后用5F眼镜蛇形弯导管选择性插入肥厚的支气管动脉。2例造影显示右上叶轻微至中度血管增生（图1），1例未见血管增生或其他明显血管异常。确认导管尖端稳定后，经导管对右上叶肥厚的支气管动脉进行经导管栓塞治疗（图2）。未使用微导管，因为我们的三名患者中没有一人的重要脊髓分支被显影。直径为 500-700 μm 的 Tris-acryl 明胶微球（Embosphere®；美国马萨诸塞州马尔伯勒市 BioSphere Medical Inc）用作栓塞材料，并通过 1 毫升注射器缓慢注射。栓塞颗粒分散在造影剂中，以便观察任何回流并监测血流逐渐减慢的情况。在整个手术过程中，定期进行血管造影，以检测以前看不见的脊髓侧支连接。当前向血流停止时，栓塞终止。
图 1
对一名 56 岁男性进行选择性导管插入术，该患者曾发生过两次严重咯血。支气管镜检查仅在右支气管系统中发现一些血迹和血凝块，没有关于出血来源的确凿证据。通过 5F 眼镜蛇导管对肥厚的右支气管动脉进行选择性血管造影显示中度血管增生，右上叶更为明显。
图 2
通过眼镜蛇导管注射三丙烯酰明胶微球（500-700 μm）进行栓塞后消除病理性血管增生。
栓塞治疗后，三名患者病情稳定，无一例出现复发性咯血。患者咳出少量带血痰，痰液在 1 至 3 天内逐渐消失。所有患者均未因栓塞治疗而出现并发症。三名患者均在栓塞治疗后 3 至 4 天出院。6 个月和 12 个月的随访 CT 扫描未发现除上述其中一例肺气肿外的任何其他异常。
讨论
危及生命的咯血是肺科最严重的急症之一。初始处理方法与其他出血或血流动力学不稳定的患者无异。根据标准处理方案，医生的主要目标包括稳定患者并保护气道、确定出血部位并有效控制出血 [2]。出血部位的定位通常通过影像学检查（胸部 X 光、CT）和支气管镜检查来完成。然而，在某些情况下，无法确定潜在的肺部病变。当无法确定相关合并症时，常见的风险因素是吸烟 [10]。
特发性咯血的治疗既困难又具有挑战性 [2–4]。对于可手术治疗的大咯血患者，手术曾被视为首选治疗方法。然而，由于无法确定出血部位，手术并不是一个好的选择。BAE 是一种很好的非手术治疗替代方案。BAE 的适应症包括保守治疗失败、大咯血、复发性咯血和手术风险增加。它也用于在手术前暂时控制出血。根据梅奥诊所小组最近的一份报告 [5]，94% 的患者可立即控制出血，85% 的患者可在 30 天内控制出血。Shigemura 等人 [11] 报告称，在 55 名患者中，88% 的患者可立即成功控制咯血。其中，70% 在一年的随访后没有复发的迹象。应该强调的是，出血停止后，治疗任何潜在的肺部疾病非常重要。 BAE 的另一个适应症是周围肺动脉假性动脉瘤，在因咯血而接受支气管血管造影的患者中，多达 11% 的患者被发现患有这种假性动脉瘤 [12]。尽管 BAE 在导致大咯血的各种病症中的有效性和安全性已经得到证实，但关于 BAE 在隐源性咯血中的应用信息却很少。最近一项关于 35 名吸烟者隐源性咯血的回顾性研究报告称，在 34 次技术上成功的手术中，有 29 次 (85%) 通过 BAE 止血，5 名复发出血患者中只有 3 名需要手术干预 [10]。Savaleet al.[13] 报告称，一线保守措施和 BAE 控制了 73 名 (90%) 患者的咯血。由于 BAE 失败，6 名患者 (7%) 接受了紧急手术，第 7 名患者安排了二次手术。
大咯血栓塞术 (BAE) 被描述为大咯血的首选紧急治疗方法，因为其死亡率为 7.1% 至 18.2%，虽然死亡率很高，但远低于大咯血紧急手术的 40% [10,11]。如果任何接受治疗的患者再次出现咯血，可以安全地进行再次栓塞。如果出血在 1 至 6 个月后复发，则原因可能是未检测到的非支气管全身动脉供血栓塞不完全。据报道，多达 2%-40% 的患者出现晚期复发（术后 6-12 个月），可能是由于疾病进展所致 [12]。任何被诊断为隐源性咯血的患者都必须接受随访以排除肺癌。多排探测器 CT 在这方面可能有帮助 [13,14]。特发性咯血的紧急手术应仅用于尽管进行了 BAE 治疗但仍继续发生危及生命的出血的病例。
关于 BAE 的最佳栓塞材料，三丙烯酰明胶微球似乎对危及生命且不适合手术的咯血患者有效且耐受性良好 [15]。如多项体内和体外研究表明，这些微球的尺寸和渗透特性优于最常用的聚乙烯醇颗粒 [16,17]。事实上，据我们所知，本报告是第一份描述三丙烯酰明胶微球在连续隐源性咯血患者中的应用的报告。选择较大尺寸的颗粒（500-700 μm）以避免颗粒通过支气管肺分流。我们认为需

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