原发性甲状旁腺功能亢进症患者上颌窦棕色肿瘤一例
抽象的
棕色肿瘤是一种罕见的局灶性巨细胞病变，是甲状旁腺激素对部分甲状旁腺功能亢进患者的骨组织产生影响的直接结果。棕色肿瘤可影响下颌骨、上颌骨、锁骨、肋骨和骨盆骨。因此，诊断需要系统检查以鉴别病变。
我们介绍一位 42 岁的希腊女性，她因原发性甲状旁腺功能亢进而患上罕见的上颌窦棕色肿瘤。80% 的原发性甲状旁腺功能亢进是由单个腺瘤引起的，20% 是由腺体增生引起的。
鉴别诊断对于选择正确的治疗方法非常重要。应排除影响上颌骨的其他巨细胞病变。
介绍
褐色肿瘤是甲状旁腺功能亢进的罕见后遗症。病变位于骨吸收严重的区域，骨缺损处会充满成纤维细胞组织。这些肿瘤呈褐色或黄色 [1]。褐色肿瘤继发于原发性和继发性甲状旁腺功能亢进，据报道原发性甲状旁腺功能亢进患者中褐色肿瘤的发生率为 4.5%，继发性甲状旁腺功能亢进患者中褐色肿瘤的发生率为 1.5% 至 1.7% [1]。
甲状旁腺功能亢进症通常是由甲状旁腺腺瘤发展引起的，较少由增生或癌变引起。一些甲状旁腺腺瘤和增生是家族性的（占 5%），其他则是多种 I、IIa 和 IIb 型内分泌肿瘤的一部分 [2]。
Rosenberg 和 Guralnick 对 220 名患者进行了回顾，发现 10 名患者（4.5%）的就诊症状为单颌或双颌肿块 [3]。棕色肿瘤在下颌骨中比在上颌骨中更常见 [1]。据报道，棕色肿瘤的患病率为 0.1%。该疾病可在任何年龄发病，但在 50 岁以上的人群中更为常见，女性发病率是男性的三倍 [2]。
大多数甲状旁腺功能亢进症患者没有症状。高钙血症通常是在常规实验室检查中偶然发现的；也可能出现低磷血症和血液中碱性磷酸酶水平升高 [2]。任何骨骼都可能受到影响，包括颅颌面骨骼。棕色肿瘤可能是甲状旁腺功能亢进症的首发临床体征。棕色肿瘤是甲状旁腺功能亢进症患者出现的局限性纤维囊性骨炎 [1,2]。组织学上，棕色肿瘤由单核基质细胞与多核巨细胞混合而成，其中经常发现近期出血性浸润和含铁血黄素沉积（因此呈棕色）[3]。当甲状旁腺功能亢进症患者的面部骨骼出现圆形、射线透明和骨扩张性病变时，棕色肿瘤是最可能的诊断 [1,2]。然而，当在没有甲状旁腺功能亢进症的患者中发现相同类型的病变时，必须遵循更复杂的鉴别诊断程序[2,3]。
病例介绍
一名 42 岁的希腊女性被转诊至哈尼亚综合医院耳鼻喉科，主诉面部疼痛和畸形，X 线检查发现右上颌窦前部有一个圆形、射线可透过、溶骨性、骨扩张性病变，并侵袭邻近的眼眶底部、前筛窦和鼻腔（图 1 和 2）。患者没有消化性溃疡、甲状旁腺疾病或任何其他内分泌疾病的家族史。患者没有口渴、尿频、便秘、体重减轻、尿石症、骨折、消化性溃疡、服用维生素或钙补充剂、佩吉特病、接触电离辐射或工业毒素、吸烟或饮酒的病史。
图 1
鼻旁窦轴向计算机断层扫描显示右上颌窦有一个圆形溶骨性病变。
图 2
鼻旁窦冠状磁共振成像显示右上颌窦前部有一个圆形的骨扩张性病变，并侵入邻近的眼眶底部、前筛窦和鼻腔。
体格检查时，患者看起来状况良好。她的头部和颈部正常；未触及颈部肿块。她的肺、心脏、乳房和腹部正常，尿液也正常。血细胞比容为 39.8%；白细胞计数为 6800/µL，分类计数正常；血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间正常。硬鼻内窥镜检查（使用 00 内窥镜）显示右侧鼻壁内移，没有粘膜改变的迹象。
在全身麻醉下，采用 Caldwell-Luc 方法进行切除活检。肿块起源于眼眶底部的黏膜下层，侵入鼻侧壁，直径约为 2 厘米。肿块上方的黏膜完好无损，切除后发现眼眶底部糜烂，眶周脂肪脱垂。用组织胶固定的硬脑膜组织垫层修复开口。组织切片显示病变区域有分散的骨吸收和破骨细胞活动，有新形成骨组织的区域，以及有含铁血黄素沉积的疏松纤维基质（图 3）。病变中还发现了多核巨细胞（图 3）。诊断为巨细胞病变，褐色肿瘤是可能的病因之一。
图 3
棕色肿瘤。骨病变，有多核巨细胞、单核基质细胞、成骨细胞和破骨细胞区域以及含铁血黄素沉积。苏木精和伊红染色，×100。
组织学检查后血液检查显示钙（13.3 mg/dL）和甲状旁腺激素（PTH）浓度升高（920 pg/mL）。磷为1.9 mg/dL，碱性磷酸酶为227 U/L（正常范围30至100 U/L）；尿素氮、肌酐、葡萄糖、胆红素、尿酸、蛋白质、白蛋白、球蛋白、血清天冬氨酸氨基转移酶和促甲状腺激素水平均正常。钠为139 mmol，钾为5.5 mmol。癌胚抗原小于1 µg/L，血清免疫电泳正常。IgG，IgA和IgM浓度正常。这提示原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断，最初表现为上颌褐色肿瘤。术后磁共振成像 (MRI) 扫描和钆注射检查证实左上甲状旁腺中存在潜在的甲状旁腺腺瘤，这是导致该病的原因。患者被转诊至克里特大学医院内分泌科门诊，检查其甲状旁腺功能。
讨论
各种解剖病理学实体（良性和恶性）均可表现为面部骨骼的骨扩张性或溶骨性病变 [4]。对于颌骨溶骨性区域，最可能的诊断包括：牙源性囊肿和肿瘤（根尖囊肿、牙周侧囊肿和成釉细胞瘤）、传染病（骨脓肿、局限性骨髓炎）、代谢性骨病甲状旁腺功能亢进症、来自已知或未知原发部位（肺、乳腺、肾、前列腺）的转移、原发性骨肿瘤和囊肿（单纯性骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、巨细胞病变、牙源性角化囊肿、粘液瘤和牙源性纤维瘤）。
颌骨中可能出现的骨扩张性巨细胞病变包括巨细胞瘤、巨细胞修复性肉芽肿、巨细胞畸形和褐色肿瘤。由于很难根据组织学或放射学检查将褐色肿瘤与其他巨细胞病变区分开来，因此临床诊断基于与甲状旁腺功能亢进的关系 [4]-[6]。然而，褐色肿瘤中存在成骨细胞和破骨细胞活动的结合。褐色肿瘤主要是肾功能不全患者继发性甲状旁腺功能亢进的结果，但它们也被描述为钙吸收不良和某些形式的骨软化症的罕见表现 [4]-[6]。褐色肿瘤作为原发性甲状旁腺功能亢进的表现极为罕见。在这种情况下，原发性甲状旁腺功能亢进通常是由于甲状旁腺肿瘤过量产生甲状旁腺激素所致 [7]-[9]。在我们的患者中，组织学发现提示存在巨细胞骨扩展性病变，褐色肿瘤是最可能的诊断。血液检查证实了原发性甲状旁腺功能亢进。治疗甲状旁腺功能亢进是治疗褐色肿瘤的第一步。甲状旁腺功能亢进纠正后，病变有望消退和愈合，但有几例报告称，褐色肿瘤是在甲状旁腺切除术或甲状旁腺功能亢进水平恢复正常后生长的 [10]。在这些情况下，褐色肿瘤切除术应是首选治疗方法。
甲状旁腺功能亢进症患者的骨病变发生率已从 80% 下降到目前的 15%，这归功于对无症状患者的低钙血症监测更加完善，以及生化分析的广泛应用 [11]。尽管如此，Dilipet 等人 [12] 报道了一系列 40 例全身骨骼受累病例。甲状旁腺功能亢进症的骨表现是褐色肿瘤，约 10% 的病例会出现在疾病的晚期。这些肿瘤可能出现在骨骼的任何部位，最常见于肋骨、锁骨和骨盆。4.5% 的患者出现下颌骨受累。由于 PTH 对骨骼的直接作用，细胞的成骨潜能发生转化，从成骨细胞转变为破骨细胞，骨吸收占主导地位，新骨组织的形成占主导地位。由于骨内出血和组织退化，可能会形成囊肿；富含含铁血黄素的巨噬细胞、巨细胞和成纤维细胞群填充这些囊性病变。血管化出血和含铁

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