恶性疟原虫阳性婴儿血流感染鲍曼不动杆菌一例
抽象的
耐多药细菌感染的发病率不断上升，再加上疟疾流行地区的合并感染风险，使得准确诊断变得复杂，延长了住院时间，从而增加了疾病的总成本。此外，由于加纳许多医院缺乏微生物培养设施，因此在正确选择抗生素治疗和治疗持续时间方面也存在挑战。本病例报告的目的是强调对疟疾患者进行常规血液培养或其他快速检测的必要性，以诊断细菌合并感染，尤其是在抗疟治疗后症状持续存在的情况下。
一名 6 个月大的黑人女童因发烧、腹泻和 3 天咳嗽病史到阿戈戈长老会医院就诊。疟疾快速诊断检测和疟疾显微镜检查显示恶性疟原虫阳性，寄生虫血症为 224 寄生虫/μl。除静脉输液外，患者还接受了青蒿琥酯静脉注射、亲本抗生素（头孢呋辛和庆大霉素）和口服分散锌片治疗。血液培养发现鲍曼不动杆菌，该菌对所进行的敏感性测试中包含的所有第三代抗生素均有耐药性，但对环丙沙星和庆大霉素敏感。在静脉注射环丙沙星强化治疗后，所有症状均得到缓解。
尽管这项研究无法确认细菌感染是否是院内感染还是其他原因，但该病例凸显了对疟疾患者进行可能的合并感染检测的必要性，尤其是当寄生虫从血液中清除后仍持续发热时。应定期进行细菌血培养和抗菌药物敏感性测试，以指导加纳发热性疾病的治疗方案，从而减少广谱抗生素的不当使用并限制抗菌药物耐药性的产生。
介绍
血流感染 (BSI) 是全球住院和死亡的主要原因 [1,2]。在全球范围内，新生儿败血症每年导致约 75 万人死亡，其中撒哈拉以南非洲 (SSA) 的死亡率最高 [3]。在 SSA 的儿科人群中，每年估计有 529-873 万伤残调整生命年损失，每年的经济负担在 100 亿至 4690 亿美元之间 [3]。因此，准确识别病原体和确定抗生素耐药模式对于指导治疗、监测和预防措施至关重要 [2]。
发热疾病的临床症状相互重叠，使得医生很难诊断细菌感染。此外，细菌多重耐药性的负担越来越重，这既限制了抗生素的选择，也使得医生只能经验性地使用广谱抗生素 [4]。由于经济限制，加纳的医疗机构不定期进行血培养。即使进行了血培养，结果也要几天后才能出来，而那时患者已经接受了大量抗生素治疗。不知道是否或哪种细菌病原体导致感染，就会导致医生使用广谱抗生素，而这又会加剧抗生素耐药性。
因此，世界卫生组织 (WHO) 建议对患有严重疟疾的儿童联合使用抗疟药和广谱抗生素 [5]。随着循环微生物病原体数量的增加，这一建议可能会导致临床实践中的治疗失败，因为微生物对抗生素产生耐药性。本报告介绍了一例疟疾伴有鲍曼不动杆菌引起的血流合并感染病例，根据 WHO 建议 [5] 进行的经验性治疗未成功，这表明在诊断设施有限的农村撒哈拉以南非洲地区，治疗疟疾是一项复杂的临床挑战。
病例介绍
一名 6 个月大的黑人女婴体重 6.5 公斤，之前身体健康，有发烧史，没有已知的潜在疾病，在被送往阿散蒂地区阿散蒂阿基姆北部地区的阿戈戈长老会医院 (APH) 后，她的母亲报告她发烧、腹泻和咳嗽了 3 天。腹泻呈水样和粘液状，但不带血，并伴有非喷射性咳嗽和呕吐。婴儿接受了自制口服草药治疗，但病情没有改善。
根据转诊记录，在第一个就诊医疗机构就诊时，该儿童接受了肠外抗生素治疗，包括静脉注射头孢呋辛、庆大霉素和口服分散锌片，以及静脉输液。由于健康状况恶化，该儿童随后被转诊至 APH。根据转诊记录，我们无法确定是否进行了任何实验室检查或抗疟治疗。
检查时，儿童看似生病，但没有发热，腋窝温度为 36°C，面色苍白，无黄疸，水分充足。进一步检查重点关注中枢神经系统，发现儿童嗜睡、虚脱（自患病以来失去颈部控制），布兰太尔昏迷评分 (BCS) 为 4/5（睁眼 E 评分 1/1；运动评分 1/2，声音评分 2/2）。患者心动过速，心率为每分钟 146 次 (bpm)。儿童呼吸窘迫严重，静息时呼吸急促（呼吸频率：每分钟 46 次）、呼噜声、鼻翼扇动和严重的肋间凹陷。胸部听诊显示有足够的​​气体进入，双侧支气管呼吸音。疟疾快速诊断检测（Care Start Malaria，ACCESS BIO，美国萨默塞特）呈阳性。全血细胞计数显示中度贫血，血红蛋白浓度为 8.3 g/dL，白细胞增多（24.500/μL；中性粒细胞：73.2%）和血小板增多（485,000/μL）。疟疾显微镜检查显示恶性疟原虫阳性，寄生虫血症为 224 寄生虫/μL。根据这些发现，入院诊断为重症疟疾，伴有虚脱和严重支气管肺炎。
患者开始接受肠外头孢噻肟 300 毫克，每日四次，以及 30 毫克庆大霉素。随后，在入院当天，静脉注射克林霉素 40 毫克，每日四次，共 4 天。此外，还开始静脉注射青蒿琥酯 20 毫克，在 0、12 小时和 24 小时按照标准推荐治疗，除了支持治疗外，在发热时使用对乙酰氨基酚，在呼吸窘迫时使用辅助氧气。患者被判定为有较高的吸入风险，因此被禁止进食，并维持静脉输液。
入院第二天，BCS 降至 2/5（M-1、V-1、E-0）。她的胸部检查结果没有显著变化。同一天，她的病历中就列入了脑型疟疾的诊断。继续治疗并监测尿量。患者开始每 2 小时进行 5 毫升的最低限度肠内喂养。12 小时后，临床状态好转，呼吸频率和心率分别降至 38 cpm 和 126 bpm，没有呼吸窘迫的迹象，BCS 增加至 3/5（E-1、M-1、V-1），入院三天后进一步改善至 5/5（E-2、M-2、V-1）。24 小时内她的尿量少于 100 毫升，但在使用呋塞米后有所改善。
后续行动和结果
入院后第五天，尽管已完成抗疟治疗并服用广谱抗生素，但该儿童仍持续发烧。所有抗生素停用 48 小时。第七天，抽血进行培养、全血细胞计数和进一步的疟疾显微镜检查。血红蛋白从入院时的初始 8.3 g/dL 降至 6.1 g/dL，持续白细胞增多（24.500/μL）和血小板增多（295.000/μL）。疟疾显微镜检查未发现厚涂片和薄涂片中有任何寄生虫。在等待血培养结果的同时，每天静脉注射 500 mg 头孢曲松，持续 72 小时。她还接受了 4 小时内 120 ml 全血输血，速度为每小时 30 mL。
血培养样本用儿科需氧血培养瓶（Beckton Dickinson，town，country）运送到库马西热带医学合作研究中心（KCCR）进行分析。血培养按照Hoganet al.[6]描述的方法进行。24小时培养后血培养呈阳性，革兰氏染色显示革兰氏阴性杆菌。采用Kirby-Bauer纸片扩散法对氨苄西林（10 μg）、氨苄西林-舒巴坦（20 μg）、氯霉素（30 μg）、复方新诺明（25 μg）、环丙沙星（5 μg）、头孢他啶（30 μg）、庆大霉素（10 μg）、头孢呋辛（30 μg）四环素（30 μg）进行抗菌药物敏感性测试，遵循欧洲抗菌药物敏感性测试委员会的指导方针。该细菌分离株对除环丙沙星、庆大霉素和氨苄西林-舒巴坦之外的所有测试抗生素均有耐药性（表1）。分离株被鉴定为革兰氏阴性杆菌，后来经 Vitek MS（法国马赛 bioMerièux）确认为鲍曼不动杆菌，可靠性为 99.9%。
入院后第 9 天将血培养结果告知主治医生。根据这些结果，除 250 毫克氨苄西林（后来

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