阴茎和远端手指钙化防御：一例病例报告
抽象的
钙化防御是一种罕见的、通常致命的疾病，由真皮小动脉和毛细血管钙化引起。这种疾病通常在患有终末期肾病的患者中诊断出来，通常表现为肢端或脂肪区坏死、不愈合的溃疡。我们在此报告一名老年男性的病例，他被发现患有远端手指和阴茎的钙化防御，后者是一种不常见的疾病部位，预后特别差。
一名 73 岁的非裔美国男性患有多种合并症，包括依赖透析的终末期肾病，过去 2 个月内，其龟头和几个远端手指出现恶化的疼痛性坏死性病变。龟头上的伤口恶臭，上面有化脓，曾用阿莫西林-克拉维酸治疗，但无效。计算机断层扫描发现弥漫性血管内钙化，此外在溃疡发作前钙磷乘积显著升高，因此诊断为钙化防御。患者开始使用硫代硫酸钠，病变无改善，3 个月后在另一次长期住院后死亡。
虽然钙化防御是一种罕见疾病，但远端手指尤其是阴茎的钙化防御则更为罕见，预后尤其糟糕：据报道，6 个月死亡率高达 70%。这表明需要及时识别和治疗该疾病；然而，尽管接受了标准治疗，我们的患者病情并未好转，反而在住院期间血糖采样点出现了多处指尖溃疡。本病例的必然结果是需要更有效地管理钙化防御，尤其是对于阴茎等罕见部位受累的患者。
背景
钙化防御是一种罕见的血管内钙化疾病，主要见于长期患有终末期肾病 (ESRD) 的患者。患者会出现坏死性皮肤溃疡，溃疡表面覆盖着黑色“焦痂”，通常出现在腹部和大腿等肥胖部位；然而，远端（手指、阴茎）和内脏（肺、肠）部位也可能受到影响。患者血清钙磷乘积通常升高（> 70 mg/dL），影像学检查显示弥漫性血管内钙化 [1]。皮肤活检可提供钙化防御的确凿证据；然而，对于出现上述表现的患者，通常需要通过临床检查做出诊断 [2]。
目前，对于钙化防御的最佳治疗方法尚无共识；治疗以观察性研究为指导，这些研究主张采用多模式方法，包括伤口护理、适当镇痛、预防感染和纠正血清钙和磷酸盐水平。由于在多个病例系列中报告了硫代硫酸钠 (STS) 的成功，因此还建议所有患有钙化防御的患者试用该药物；然而，缺乏大规模临床试验来支持这一点 [3]。即使得到适当的治疗，钙化防御也是一种致命的疾病：6 个月死亡率估计为 50%，大多数患者死于严重感染 [4]。阴茎受累（如我们的患者）是一个特别差的预后指标，6 个月死亡率高达 70% [5,6]。
我们在此介绍一位患有 ESRD 的老年男性病例，其龟头和手指有疼痛性坏死性溃疡。该病例描述了一种罕见的钙化防御分布，并带来了极高的死亡率；它还强调了进一步研究这种疾病的必要性。
病例介绍
一名 73 岁的非裔美国男性，有 ESRD 病史，接受血液透析治疗，3 周前接受高风险经皮冠状动脉介入治疗后出现冠状动脉疾病，需要机械循环支持，射血分数保留的心力衰竭，高血压和糖尿病，过去 2 个月内多个远端手指和龟头出现坏死性病变。患者否认溃疡区域有任何新的暴露或创伤，也没有吸烟史。值得注意的是，他龟头上的病变最近接受了为期 1 周的口服阿莫西林-克拉维酸治疗，但病情没有改善。
患者无发热，血压为 87/52 mmHg。体格检查发现多个指腹上有几个小的、非常敏感的坏死性溃疡，溃疡上覆黑色焦痂；左脚第三趾远端坏疽；龟头上有恶臭的病变，病变上覆化脓（图 1）。指端病变触感凉爽，周围无水肿或红斑。除先前发现的收缩期喷射性杂音外，检查无其他异常。
图 1
患者入院后不久的阴茎图像。可见龟头坏死，上面有脓液
入院期间的实验室检查结果显示，血尿素氮为 40 mg/dL（参考范围 7-21 mg/dL），钾 5.1 mmol/L（3.5-4.7 mmol/L），钙 9.1 mg/dL（8.5-10.1 mg/dL），磷 1.5 mg/dL（2.5-4.9 mg/dL），甲状旁腺激素 (PTH) 104 pg/mL（18.4-80.1 pg/mL），白蛋白 2.9 g/dL（3.4-5.0 g/dL），白细胞计数 6.8 K/μL（4.0-11.0 K/μL），血红蛋白 7.3 g/dL（13.0-17.0 g/dL），糖化血红蛋白 6.9%（≤5.6%）。经图表审查，发现当阴茎病变首次出现时，他的血清钙和磷分别为 9.2 mg/dL 和 9.0 mg/dL（乘积 = 82.8 mg/dL）。
患者接受了腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 扫描，结果显示广泛的血管内钙化与龟头溃疡伤口相关（图 2）。这些放射学发现，在患者 ESRD 和近期钙和磷酸盐水平升高的情况下，临床诊断为钙化防御。透析期间开始每周三次使用硫代硫酸钠 (25 g) 治疗。后来在住院期间进行的确认性皮肤活检结果不确定。
图 2
患者骨盆的计算机断层扫描。影像显示弥漫性血管钙化，包括阴茎动脉，如图所示。这些放射学病变与上覆皮肤坏死相关
尽管患者能够耐受治疗且没有明显的副作用，但他的手指或阴茎病变没有改善；事实上，他出现了几个与手指血糖样本点相对应的疼痛坏死性溃疡。他出院回家，计划在透析期间继续定期进行 STS。随访时，他的伤口仍然疼痛，但没有进一步进展；不幸的是，他在 3 个月后又一次长期住院后去世。
讨论
钙化防御是一种毁灭性疾病，由真皮小动脉和毛细血管中膜严重钙化引起。其确切发病机制尚不清楚，但甲状旁腺功能亢进、维生素 D 过多症和血清钙磷升高均与此有关 [7]。据认为，钙沉积和随后的内皮损伤会促进微血栓的形成，从而减少管腔管径，导致上覆组织缺血和坏死。
钙化防御通常诊断为依赖透析的 ESRD 患者；其他危险因素包括糖尿病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肾移植和低白蛋白血症 [7,8]。ESRD 患者的年发病率约为 0.04–4%，且被认为呈上升趋势 [1,9]。钙化防御的患病率研究较少，可能被低估；一项横断面研究估计 ESRD 的患病率为 4.1% [10]。诊断时的平均年龄在 50 至 70 岁之间，大约三分之二的患者为女性 [1,11]。虽然传统上认为钙化防御发生在肥胖区域，但 2019 年对 856 例病例的荟萃分析发现，远端下肢是最常见的受累部位（55%），其次是近端下肢（40%），然后是躯干（31%）[2,12]。上肢受累（如本例患者）仅占所有病例的约 10%。由于阴茎血管网络丰富，阴茎钙化防御更为罕见：2018 年的一项回顾估计，文献中报道的阴茎钙化防御病例仅有 50 例 [13,14]。
钙化防御中的病变可能始于类似网状青斑的硬化结节或斑块，然后发展为有或无焦痂的坏死性溃疡 [15]。然而，最初的表现可能有很大差异，因此诊断需要在适当的临床背景下高度怀疑。其他可能表明存在该疾病的特征包括肥胖、甲状旁腺功能亢进和在病变出现前几个月血清钙磷酸盐乘积升高（> 70 mg/dL），就像我们的患者一样 [16]。如果表现典型，则不需要进一步的诊断性检查；但是，如果进行影像学检查，可能会发现相应区域的血管内或软组织钙化 [17]。皮肤活检可以提供钙化防御的确凿证据，但通常仅用于不明确的病例，因为它可能导致伤口并发症或无法诊断，就像该患者一样 [18]。重要的是，一些消息来源甚至认为，阴茎钙化防御患者禁用活检，因为诊断率低，而且发生败血症或加速坏死的风险特别高[19,20]。
治疗钙化防御的主要挑战是缺乏一致的一线治疗支持证据。硫代硫酸钠 (STS) 是一种可能具有有益的血管扩张和抗氧化作用的药物，并且在多个病例系列中与更长的生存期有关；然而，这些研究中的受试者通常采用复杂的治疗方案，因此很难评估 STS 单药治疗的疗效 [2,21]。此外，2019 年的一项荟萃​​分析未能证明使用 STS 可以改善伤口进展或钙化防御引起的死亡率 [12]。尽管如此，仍建议所有患者至少试用该药物 1 个月 [3]。
除 STS 外，钙化防御的管理是多方面的，包括适当的镇痛、伤口护理、预防感染和优化透析 [22]。血清钙和磷酸盐的异常也应通过使用粘合剂（如 sevelamer）来纠正，目标乘积为 < 55 mg/dL [6]。西那卡塞是一种拟钙剂，用于治疗严重甲状旁腺功能亢进症（PTH > 300 pg/mL）病例，因此不适用于该患者 [12]。如果怀疑有重叠感染，就像我们的患者一样，考虑到相关的高死亡风险，应立即开始经验性抗生素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌。尽管理论上有益处，但抗凝在治疗中并不起主要作用；事实上，华法林治疗已被证实是钙化防御的危险因素，可能通过抑制维生素 K 依赖性调节蛋白来防止血管钙化 [7,23]。
高压氧和己酮可可碱等实验性疗法已被用于治疗难治性钙化防御，并取得了一些成功，但仍缺乏大规模支持证据 [7,15]。在部分阴茎钙化防御病例中，也有报道称采用外科手术治疗，如血管重建手术和部分或全部阴茎切除术，但似乎并未带来生存益处 [13,14]。
即使及时开始治疗，钙化防御也预示着糟糕的预后。该病的 6 个月存活率约为 50%，大多数死亡病例仍是播散性感染造成的 [

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