T 管瘘管与腹前壁接触处断开致胆汁性腹膜炎一例
抽象的
胆总管手术可能会导致胆汁性腹膜炎等潜在的严重并发症。插入 T 管是为了降低术后发生此类并发症的风险。在拔除 T 管后，胆汁有时会在插入胆总管的部位或瘘管处漏出，这在文献中已有广泛报道。我们报告了一例病例，其中 T 管瘘管漏出的部位被证明是瘘管与前腹壁的接触点，这是一种以前未报告过的并发症。
一名 36 岁的撒哈拉以南非洲女性因胆结石引发胰腺炎，症状缓解后，她接受了腹腔镜胆囊切除术，取出胆总管结石并插入 T 管。三周后，由于 T 管瘘管断开，T 管移除导致胆汁性腹膜炎，随后在腹腔镜下使用乳胶引流管重新插管。
本病例突出了之前未报告的 T 管移除后胆漏的机制，该机制是由瘘管与腹前壁接触点处的分离引起的。肝胆外科医生应了解胆漏的这种机制，并应使用腹腔镜重新插入瘘管。
介绍
置入 T 管引流胆道系统是胆总管 (CBD) 探查后胆总管切开术一期闭合的一种广泛使用的替代方法，尤其是在非扩张系统中。T 管用于通过在腹前壁形成纤维瘘来确保胆道系统减压。这可以使胆总管切开术切口愈合，并降低胆汁泄漏和狭窄形成的风险 [1,2]。仍可观察到瘘管真皮口排出少量胆汁，但通常在拔管后 24 小时内停止，不会引起胆汁性腹膜炎 [3]。只要没有远端 CBD 阻塞，正常的腹内压就会导致瘘管腔受压和闭塞。我们描述了一个瘘管未能粘附在腹前壁，导致拔除 T 管后漏出的病例。
病例介绍
一名 36 岁的撒哈拉以南非洲女性因呕吐和腹部中央疼痛（放射至背部）7 小时而到急诊室就诊。患者没有呼吸、心血管或泌尿系统症状，既往病史无异常。血液检查结果包括淀粉酶 3070 U/升，腹部超声检查显示多个微小胆结石局限于薄壁胆囊内，胰腺、肝脏、肾脏和脾脏正常。医生诊断为胆结石诱发的胰腺炎，并在 5 天后症状缓解后为其实施了腹腔镜胆囊切除术。桌上胆管造影显示 CBD 远端充盈缺损，十二指肠无充盈。医生进行了腹腔镜 CBD 探查​​，并通过胆道镜使用 Dormia 篮从远端 CBD 取出两块结石。手术结束时，将一根 12-Fr 乳胶 T 型管插入 CBD。患者术后恢复顺利，出院时 T 型管已插好并留在原位。
3 周后进行的 T 管胆管造影排除了胆管阻塞或泄漏，因此 T 管很容易被移除。然而，患者很快开始呕吐，并抱怨右上腹痛越来越严重。经过一夜的观察，超声检查对疑似胆汁泄漏的诊断尚无定论。临床上怀疑是胆汁性腹膜炎，并进行了紧急诊断性腹腔镜检查。结果显示瘘管在与前腹壁接触点处断开（图 1a、b）。胆汁从瘘管开口处清晰可见（箭头所示）。检查了整个瘘管长度，未发现其他泄漏；与 CBD 的近端连接完好无损。远端瘘管用 10 Fr 乳胶引流管重新插管（图 2），观察到胆汁从中自由排出。恢复顺利后，5 周后再次对插管的乳胶引流管进行胆管造影，未见任何染料通过。因此推测胆管已闭合。24 小时后取出乳胶引流管，目前恢复良好，未出现进一步并发症。
图 1
（a）T 管瘘管开口。术中腹腔镜照片显示 T 管瘘管开口（箭头）并与胆道解剖关系图解。（b）瘘管通路图和泄漏机制。
图 2
T 型管瘘管插管。术中腹腔镜照片显示使用 10-Fr 乳胶引流管插入 T 型管瘘管。
讨论
胆汁性腹膜炎被认为是胆总管探查后选择性拔除 T 管的一种罕见但严重的并发症。文献报道的发生率为 0.8% 至 5%，在肝移植病例中则上升至 24% [3]。
从历史上看，乳胶 T 管一直用于开放式探查，特别是为了促进其周围剧烈的炎症反应，从而形成胆瘘。这通过降低腹腔内胆汁泄漏的可能性，使 T 管移除更加安全。只要没有远端 CBD 阻塞，瘘管在移除 T 管后会迅速闭合。最近，硅胶涂层或聚乙烯 T 管已经面世，但这些 T 管刺激性较小，并且由此产生的瘘管往往不太成熟，增加了 T 管移除后泄漏的风险。除非患者对乳胶过敏，否则我们不建议在 CBD 探查​​后使用这些较新的 T 管。
本病例比较新颖，因为胆汁泄漏的位置在远端，即瘘管与腹前壁的​​接触点。胆汁泄漏通常是由于纤维 T 管瘘未完全形成或在移除过程中近端瘘管破裂而发生的 [4]。确定泄漏的位置非常重要，原因有三：首先，它提供了准确的诊断；其次，它证实了通常的泄漏点（即瘘管和 CBD 之间的连接处）是完整的，因此不需要进一步放置 T 管；第三，它允许通过重新插管瘘口进行简单的治疗操作。
这可能表明在腹腔镜检查时充气时瘘管从腹壁断裂。然而，这不能解释腹腔镜检查前的临床表现。我们知道在拔除 T 管之前没有漏水，因为 T 管胆管造影正常且没有腹部症状。患者在拔除 T 管后不久出现上腹部疼痛，并出现胆汁性腹膜炎，炎症标志物（白细胞计数和 C 反应蛋白）升高。这表明在拔除 T 管时发生了漏水，随后在腹腔镜检查中证实了这一点，腹部内脏表面有一滩胆汁。可以清楚地观察到胆汁直接从远端瘘口流出。
针对影响胆漏风险的因素，对文献进行了回顾。
第一种选择是完全避免插入 T 管，而是进行胆总管缝合术（胆总管切开术的一次闭合）。过去，很少建议这样做，因为人们认为这会增加狭窄形成的风险并阻止术后 CBD 减压。然而，最近的研究表明，一次闭合可能与使用 T 管一样安全 [5]，尽管如果 CBD 没有明显扩张，则应避免使用。T 管的另一个好处是术后易于观察残留的 CBD 结石（T 管胆管造影）。
许多因素可能会影响 T 管拔除后出现症状性胆漏的风险。Ellis [2] 最初建议应在手术后 10 天拔除 T 管。有人建议将 T 管留在原位较长时间可使暂时性胆

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