溴隐亭治疗与兄弟姐妹围产期心肌病康复相关：两例病例报告
抽象的
围产期心肌病是一种罕见的心肌病，发病表现不均一，多发于产前一个月至产后六个月的女性。该病预后不良，死亡风险高。
我们报告了两姐妹（分别为 27 岁和 35 岁）的非洲女性围产期心肌病的发展情况，其中一人出现较大的左心室血栓。随后，两名患者均接受了溴隐亭、肝素和标准心力衰竭疗法（血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和利尿剂）治疗。在随访期间，一名患者观察到的左心室血栓消退。两名患者均未发生血栓事件，并且心脏功能和纽约心脏协会分期均持续改善。
两姐妹患上围产期心肌病表明这种类型的心肌病可能有遗传基础，有围产期心肌病家族史的女性患此病的风险可能更高。这也是首次报道患者在接受溴隐亭标准心力衰竭治疗时左心室大血栓发生降解。这表明溴隐亭联合适当的抗凝和心力衰竭治疗可能是有益且安全的。
介绍
围产期心肌病是一种独特的扩张型心肌病，发生在产前 1 个月至产后 6 个月的女性中。围产期心肌病的具体风险因素尚未确定，文献中关于围产期心肌病阳性家族史的报道很少 [1]。然而，某些地区（特别是非洲和海地）围产期心肌病发病率较高，这表明可能存在遗传因素 [2]。
目前，围产期心肌病的治疗遵循扩张型心肌病的治疗指南，使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、β 受体阻滞剂和利尿剂（心力衰竭的标准疗法）[2]。然而，该病的预后不佳，据报道死亡率高达 15%，仅 23% 的患者完全康复，尽管接受了最佳药物治疗，仍有高达 50% 的患者病情持续恶化[2–4]。最近，氧化应激介导的抗血管生成和促细胞凋亡的 16 kDa 催乳素的生成以及随后的心脏微血管形成受损与围产期心肌病有关[5]。一项小规模的先导研究表明，在标准疗法的基础上加用溴隐亭阻断催乳素可预防后续妊娠患者围产期心肌病复发[5]。继这项研究之后，最近的病例报告表明溴隐亭对急性围产期心肌病也可能有益[6–8]。一项对 1400 多名在妊娠前几周主要服用溴隐亭的孕妇的调查发现，没有证据表明自然流产或先天畸形的发生率增加[9]。然而，产后早期服用溴隐亭的患者存在安全性问题：一些病例报告描述了这些患者发生血栓事件（如心肌梗死和视网膜静脉阻塞）的风险增加[10–12]。
病例介绍
一名 35 岁的非洲妇女在选择性剖腹产手术四周后因胸痛、呼吸困难、干咳和纽约心脏协会 (NYHA) 功能分级 IV 而入住我们的诊所。这是她第三次怀孕，育有三个健康的孩子。她的体重指数为 44。她之前没有心脏病，也没有接触过心脏毒性药物。由于 D-二聚体水平升高（15,44 μg/l），她被送去接受胸部计算机断层扫描，结果证实疑似肺栓塞。因此，患者接受了低分子量肝素 (LMWH) 依诺肝素治疗剂量（0.1 ml/10 kg KG），然后改用 Coumadin（华法林）（目标国际标准化比率 [INR] 2.5）。超声心动图显示严重的左心室功能障碍，射血分数（左心室射血分数百分比；LV-EF）为 9%，左心室扩张（左心室舒张末期直径 [LVEDD] 63 毫米），血栓 37 × 23 毫米（图 1）。诊断为围产期心肌病，随即开始标准心衰治疗；患者还服用了溴隐亭（5 毫克/天，持续两周）。她的血液检查显示，76 个氨基酸的脑钠肽 N 端片段 (NT-proBNP) (8084 ng/l) 和 C 反应蛋白 (CRP) (60 g/l) 显著升高，血清肌酐 (102 umol/l) 和肌钙蛋白 T (TNT) (0.05 μg/l) 轻度升高，肌酸激酶 (CK) (59 U/l) 在正常范围内。超声心动图 (ECG) 显示窦性心动过速 (心率 115 次/分钟)，没有提示复极的异常。心电图检查 7 天后进行的心脏磁共振成像 (MRI) 证实左心室扩大和收缩期左心室功能严重受损 (LV-EF 20%)。还发现心包和胸腔积液。治疗三周后，患者的左心室功能和心衰症状改善，NT-proBNP 浓度下降（1757 ng/l），左心室血栓减小（6×9 mm），随访心电图时血栓已不明显（图1）。患者予溴隐亭（2.5 mg/d）治疗共六周，同时继续标准心衰治疗加用Coumadin（华法林）治疗六个月。六个月后，左心室功能进一步改善（ECG 显示 LV-EF 38%；MRI 显示 LV-EF 45%），胸腔和心包积液消退。患者的 NHYA 等级由 IV 提高到 II，血清 NT-proBNP 水平降至 261 ng/l。
图 1
初始超声心动图上的四腔视图显示基线时 (A) 左心室 (LV) 侧壁上有一个大血栓 (箭头)，两个月后已完全消退 (B)。
我们原患者的姐姐今年 27 岁，在第二次怀孕期间患上了围产期心肌病。她之前曾通过选择性剖腹产生下一个健康的孩子，体质指数 (BMI) 为 30.4。由于即将发生胎儿窒息和羊膜感染综合征，需要进行剖腹产。心电图显示严重的左心室功能障碍，LV-EF 为 32%，轻度左心室扩张（LVEDD 60 毫米）和轻度二尖瓣反流，但无病理体征。NT-proBNP（7397 ng/l）和 CRP（219 g/l）显着升高，血清肌酐（88 umol/l）和 TNT（0.05 μg/l）轻度升高，CK（29 U/l）在正常范围内。治疗采用标准心力衰竭疗法，即半量依诺肝素（0.4 ml/d）治疗 8 周，溴隐亭（5 mg/d 治疗 2 周，然后 2.5 mg/d 治疗 6 周）。8 个月后，我们的患者心脏功能得到改善（ECG LV-EF 47%；MRI LV-EF 59%），左心室尺寸正常，NT-proBNP（142 ng/l）在正常范围内。
讨论
经心电图诊断为心室内血栓在围产期心肌病患者中并不罕见 [13]。值得注意的是，围产期妇女发生血栓并发症的风险通常会增加，这是因为母体血液中的凝血活性发生变化，其特征是因子 VII、X 和 VIII、纤维蛋白原和血管性血友病因子升高，并在足月前后达到最大值 [14]。对于心脏功能受损的围产期心肌病患者，血栓事件的风险进一步增加。我们的病例 1 中的患者在基线时出现肺栓塞、急性心力衰竭和大的左心室血栓。在开始使用肝素/华法林和溴隐亭作为心力衰竭的标准疗法后，我们的患者病情稳步好转，左心室血栓消退，没有发生血栓并发症。我们的病例 2 患者在接受溴隐亭治疗期间接受了低剂量肝素治疗，并完全康复，没有任何不良事件。事实上，我们从未在接受溴隐亭和

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