斯里兰卡女性因双侧乳房肿块导致失明：病例报告
抽象的
肉芽肿性血管炎是一种罕见的多系统自身免疫性疾病，主要影响上、下呼吸道和肾脏，很少影响其他器官系统。结核病的表现可能与肉芽肿性血管炎相似，并且两者可能同时发生在同一个患者身上。我们在此报告了我们认为是第一例并发肉芽肿性乳腺病变和出血性视网膜血管病的病例，该病例发生在一名斯里兰卡妇女身上，该妇女患有难治性肉芽肿性血管炎，并可能并发结核病。
一名 48 岁的斯里兰卡摩尔女性患者，双侧乳房肿块溃疡 6 个月，腭部疼痛性溃疡 3 个月，突发双侧无痛性视力丧失。视网膜镜检查证实左侧视网膜出血和双侧全葡萄膜炎。呼吸系统检查发现双侧粗大捻发音。腭部和乳房病变组织学检查显示慢性肉芽肿性炎症。免疫标志物水平升高，但肾功能正常。胸部 X 线检查显示双侧中区和下区浸润，伴有空洞和少量胸腔积液。血清蛋白酶 3 抗中性粒细胞胞质抗体滴度和胸水中腺苷脱氨酶水平显着升高。她被诊断为全身性肉芽肿性多血管炎，可能并发肺结核，开始接受甲基强的松龙和环磷酰胺冲击疗法以及抗结核治疗。后来她患上了脑血管炎，这表明该病难以治愈，她接受了二线利妥昔单抗治疗，效果良好。
对于肉芽肿性多血管炎症状不典型或可能患有结核病的患者，蛋白酶 3 抗中性粒细胞胞浆抗体可能是一种有价值的诊断标记。视网膜血管病需要尽早诊断和治疗，以防止完全失明。对于同时患有难治性疾病和可能患有结核病的患者，同时进行细胞毒性和抗结核治疗可能是安全有效的。
背景
肉芽肿性多血管炎 (GPA) 又称韦格纳肉芽肿，是一种罕见的多系统自身免疫性疾病，主要影响上、下呼吸道和肾脏 [1]。该病具有多种临床表现，在病程中可能会出现新的表现。坏死性肉芽肿性炎症和中小血管的血管炎是该病的特征。蛋白酶 3 抗中性粒细胞胞浆抗体 (PR3-ANCA) 与 GPA 密切相关，据报道，超过 90% 的患者在活动性疾病期间表现出 ANCA 阳性 [2]。迄今为止，已报道约 30 例与 GPA 相关的乳腺肉芽肿病例，但尚未报道与出血性视网膜血管病变同时相关的病例 [3–6]。 GPA 可影响眼睛的任何部位，之前一项研究描述了一名患者的病例，该患者以出血性视网膜血管病变作为首发临床症状 [7]。结核病 (TB) 可模仿 GPA 的肺部症状，因此两者同时发生会导致诊断混乱，并随之带来治疗挑战。
这里，我们报告了我们认为的第一例同时出现肉芽肿性乳腺病变和出血性视网膜血管病变的病例，该病例发生在一名患有难治性 GPA 并发可能肺结核的斯里兰卡妇女身上。
病例介绍
来自科伦坡的一名 48 岁斯里兰卡摩尔妇女因突发双侧无痛性视力丧失来到我们的急诊科。没有伴随流泪、刺激或红眼。六个月前，她发现双侧乳房肿块缓慢生长，但出于文化原因，她没有就医。肿块随后溃烂，伴有剧烈疼痛和不适（图 1）。她还抱怨过去 3 个月内上颚有疼痛的不愈合溃疡，但没有伴随肛门生殖器溃疡（图 2）。背景全身症状已经存在 1 年，但其余全身检查结果正常。入院后，她出现干咳和中度咯血，没有发烧。她没有结核病家族史或接触史，也没有恶性肿瘤或自身免疫性疾病家族史。
图 1
伤口清理后的右乳房外观。可见大溃疡破坏了乳头和乳晕。缝合线被放置在伤口裂开的边缘。可见一些肉芽肿性白色丘疹从皮下组织突出
图 2
伤口清理和活检后的腭部外观。右侧软腭和硬腭之间的边缘处可见一个大溃疡（1.5×1.3 厘米），边缘锋利，底部不健康，上面覆盖着腐肉。左侧有一个较小的类似溃疡。活检部位缝合了缝合线
常规检查显示，我们的患者体型中等，无淋巴结肿大。她不同意接受生殖器检查。呼吸系统检查显示双侧弥漫性粗大捻发音。肺部无浊音，无支气管呼吸。皮肤和指甲正常，无慢性疾病征兆。心血管、风湿病和神经系统检查结果正常。
本例患者双侧光感缺失，无直接或间接光反射，提示双侧视觉通路受损。脑部和眼眶磁共振成像结果正常，排除后部视觉通路任何明显异常。间接视网膜镜检查显示左侧视网膜血管病变导致视网膜出血，伴双侧全葡萄膜炎（图3）。双侧视觉诱发电位均未记录，进一步支持该诊断。
图 3
就诊时的间接视网膜镜检查图像。左侧视神经乳头周围出现大面积视网膜出血。视网膜前玻璃体后出血和节段性血管周围改变也清晰可见
本例患者的免疫标志物升高，红细胞沉降率为 135 mm/h，C 反应蛋白水平为 96 mg/dL。胸部 X 线摄影显示双侧中区和下区浸润，伴有空洞和少量胸腔积液（图 4）。增强胸部计算机断层扫描证实存在多灶性肺泡浸润、空洞和积液（图 5）。由于患者之前曾接受过结核菌素试验，因此未进行结核菌素试验，但结果尚不清楚。虽然 γ-干扰素释放试验可能有用，但我们没有进行此项检查的设备。连续三个样本的痰抗酸杆菌 (AFB) 试验均为阴性。她的血清和胸腔积液蛋白水平之间的差异为 15 g/L，分类淋巴细胞计数为 70%。她的胸水中乳酸脱氢酶水平为 600 U/L。胸水细胞学、革兰氏染色、抗酸杆菌、结核分枝杆菌聚合酶链反应和培养结果均为阴性。
图 4
就诊时的胸部 X 线摄影。主要在右侧可见多个结节和空洞性病变，并有多个斑块状浸润，这是肉芽肿性多血管炎的典型表现。由于双侧胸膜底部少量积液，肋膈角消失
图 5
就诊时进行胸部增强计算机断层扫描。可见多灶性肺泡浸润
乳房超声扫描显示多个低回声边界不清的区域，提示有脓肿。脓肿壁活检显示有形成良好的肉芽肿，其中有组织细胞和多核巨细胞聚集。没有提示结核病的干酪性病变或提示恶性肿瘤的细胞学异常。腭溃疡的组织学检查显示类似的肉芽肿性炎症，并有一些坏死区域。人类免疫缺陷病毒筛查结果为阴性，血管紧张素转换酶水平正常，排除了结节病。她的肾功能和全尿液报告结果正常。然而，她的血清 PR3-ANCA 滴度显著升高至 190.74 IU/mL（正常值 <20 IU/L），尽管她的髓过氧化物酶-中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体和类风湿因子滴度均正常。她的胸水腺苷脱氨酶 (ADA) 水平显著升高至 101 IU/L（正常值 <2 IU/mL）。
肺部和口腔表现以及 PR3-ANCA 强阳性证实了本例患者的全身性 GPA 诊断 [8]。这与罕见的乳腺肉芽肿和出血性视网膜血管病表现有关。然而，患者未出现肾脏受累，这表明预后不良 [9]。胸腔积液 ADA 显著升高以及肺空洞病变提示可能并发结核病。结核病常导致上叶肺空洞，而 GPA 中中区和下区空洞更常见。本例患者拒绝进行胸膜/肺活检，而该检查可提供结核病的组织学和/或微生物学确诊。根据胸科顾问医生的意见，我们根据患者胸腔积液 ADA 水平显著升高考虑可能并发结核病。由于存在威胁器官的 GPA，开始细胞毒性治疗给我们的患者带来了管理难题。
根据欧洲抗风湿病联盟的建议 [10]，我们患者开始接受甲基强的松龙静脉注射（1,000 mg/天，共 3 天）和环磷酰胺静脉注射，前 3 次剂量为每 2 周 15 mg/kg，之后每 3 周输注一次，共 3-6 次。还根据世界卫生组织的指南开始对她进行全面抗结核治疗 (ATT)，包括利福平 5 mg/kg、异烟肼 10 mg/kg、吡嗪酰胺 30 mg/kg 和乙胺丁醇 15 mg/kg 及吡哆醇。她的肺部、乳房和口腔病变缓慢改善，但视力未恢复。密切监测她的肝肾功能。完成 2 个月的治疗后，她出现突发性全身强直阵挛性抽搐。脑磁共振成像显示多发性梗塞，提示可能有脑血管炎，但磁共振动脉造影和磁共振静脉造影结果正常。抗磷脂抗体检测阴性，排除了同时存在抗磷脂综合征的可能性。考虑到难治性疾病，她开始接受二线利妥昔单抗 375 mg/m2 静脉输注，每周一次，共 4 周，静脉注射甲基强的松龙 1,000 mg/天，共 3 天，随后每天服用 1 mg/kg 强的松 [11,12]。开始每天服用 75 mg 阿司匹林。虽然她的视力没有恢复，可能是因为视网膜永久性损伤，但她的临床症状完全缓解。由于可能患有结核病，她继续接受 ATT 治疗 6 个月，肺部病变消退。我们的患者被转诊到康复计划以解决她的失明问题。
讨论
我们认为这是第一例报告的 GPA 患者同时出现肉芽肿性乳腺病变和血管炎样出血性视网膜血管病变的病例。ADA 阳性的空洞性肺病变提示可能患有结核病，尽管微生物学检测并未证实这一点。鉴于肺部病变的放射学模式提示 GPA，在没有组织学诊断的情况下，根据胸腔积液 ADA，我们的患者被认为同时患有肺结核。斯里兰卡城市的结核病患病率 (13.9%) 高于农村地区 (2.2%) [13]，这可能与住房条件差有关，尤其是在科伦坡的一些地区。因此，考虑该患者患有结核病的可能性是合理的。尽管结核病可以表现为慢性口腔溃疡和乳腺肉芽肿，但对我们患者的病变进行组织学检查，发现病变处有形成良好的肉芽肿，并伴有多核巨细胞和组织细胞，这与结核病中的干酪性病变不同。
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