双侧远端跟腱套撕脱1例
抽象的
虽然跟腱断裂是一种常见伤害，尤其是在体育赛事中，但远端跟腱断裂却不太常见。更为罕见的是双侧创伤性远端跟腱套断裂，这种伤害的后果不明。以下病例报告描述了这种罕见的伤害，迄今为止其他地方尚未报告过。
一名 57 岁的芬兰男性，无易感病史，患有创伤性双侧远端跟腱套撕脱伤。临床和放射学评估证实了诊断。治疗包括改良缝合桥式缝合锚和术后定制康复方案。术后 1 年症状持续缓解。
改进的缝合桥样式和细致的康复方案（包括积极的患者）有助于对这种非常罕见的双侧损伤取得非常令人满意的结果。
背景
近年来，随着体育运动的参与度和越来越多的人保持积极的生活方式，肌腱损伤呈上升趋势，其中跟腱损伤约占所有肌腱损伤的 20% [1,2,3,4,5]。跟腱是人体最强的肌腱，可承受高达人体体重 12 倍的重量 [6,7,8,9]。跟腱断裂的发生率为每 10 万人年 7-40 人，且呈上升趋势，因此，跟腱断裂是下肢最常见的肌腱损伤 [10]。断裂大多位于距插入部位 2-6 cm 处，也称为无血管区 [2,6,7,9,11,12,13]。这种损伤最常发生在 40-50 岁的人身上，在体育活动后，男性的发病率是女性的两倍 [6,8,9,10]。不太常见的是，跟腱可能在跟骨插入处向远端断裂，可能是撕脱性骨折，伴有跟骨骨块，也可能是连续的袖状撕脱性断裂，没有任何骨碎片 [1,2,6,14]。这种复杂的损伤带来了棘手的临床治疗问题，因为几乎没有组织可以帮助直接修复跟腱到插入部位 [6]。一般来说，出现这种损伤的患者有特定的风险因素，例如跟腱插入处病、肌腱退化、钙化骨刺形成、类固醇治疗或小的横向微撕裂，随着时间的推移，这些微撕裂可能会发展为完全撕裂 [2,3,4,5,6,7,13,14,15]。
双侧跟腱同时断裂的情况则更为罕见，据报道总发生率不到 1% [8,9]。这些通常是中​​段肌腱断裂，且存在诱发风险因素。已发表了几篇关于无风险因素的创伤性双侧跟腱断裂的病例报告 [8,10]。2016 年的一份病例报告描述了此类事件，并展示了超声检查在诊断中的应用 [8]。然而，跟腱双侧袖状撕脱极为罕见，据我们所知，这是第一例双侧袖状撕脱同时发生的病例及其治疗、随访和康复情况的报道。
案件详情
患者为芬兰男性，57 岁，有高血压、肥胖（116 kg，BMI 43）病史，曾接受过两次胃肠道手术（无恶性肿瘤），除此以外，无慢性疾病。患者既往未注射过可的松或使用过氟喹诺酮类药物，但双侧跟腱区出现症状，予以保守治疗。既往未进行过影像学检查[磁共振成像（MRI）等]。踝关节功能适合从事体育活动。患者正在打羽毛球并冲向球网时，突然听到并感觉到踝关节连续发出两声咔嚓声。患者被转诊至赫尔辛基大学医院急诊科，经过临床和放射学评估（图 1）后，进一步接受双踝关节磁共振成像（MRI）检查。诊断为双侧跟腱袖状撕脱（图 2）。
图 1
X 光检查显示两侧均无骨创伤
图 2
磁共振成像显示跟腱从跟骨止点完全撕脱
受伤后 3 天，在同一疗程中对双侧跟腱进行手术，手术中使用缝合锚 [JuggerKnot（左踝）和 FASTak（右踝）] 并采用改良的缝合桥样式。四个锚以正方形排列，但下部锚使用 Krackow 缝合线，以便从肌腱获得更大的支撑力。近端锚缝合线穿过肌腱，并与下部缝合锚的尾部一起用作更经典的缝合桥样式（图 3a-c）。术后康复方案如表 1 所示。
图 3
a左踝暴露后。b左踝固定后
患者填写了足部和踝关节结果调查 (FAOS) 问卷，评估受伤前水平（自然死亡后依靠受伤后 2 天的记忆）、术前（受伤后 2 天/手术前 1 天）以及随后在 6 周、3 个月、6 个月和 12 个月的每次随访中分别评估双踝（图 4a 和 b）。右侧伤口愈合问题，术后 3 周在床边通过实施负压伤口治疗 (NPWT) 进行伤口修复。术后 12 周两侧伤口均愈合。在 6 个月的随访中，患者非常满意并且没有疼痛。在 1 年的随访 - 最后一次对照随访中 - 患者对结果感到满意并且没有症状，但由于害怕再次受伤而无法恢复跑步和跳跃活动。除此之外，康复治疗很成功，并已恢复到日常状态。在这次随访中，我们熟练的物理治疗师/研究助理进行了美国矫形足踝协会 (AOFAS) 测量和其他测试。双踝也接受了 MRI 评估（图 5a 和 b）。
图 4
a 右脚踝的足部和踝关节结果调查结果。b 左脚踝的足部和踝关节结果调查结果
图 5
a 术后 12 个月右踝关节磁共振成像。b 术后 12 个月左踝关节磁共振成像
AOFAS 评分右侧为 100，左侧为 97（后足活动度略有下降）。由于患者选择做出改变以避免再次受伤，QoL（生活质量）仅限于 81。双踝关节 FAOS 评分均为 98，每个子类别均有改善；均比受伤前好（图 4a 和 b）。
患者右侧可进行重复足尖抬高运动 38 次，左侧可进行 44 次。小腿周长分别为 45/45 厘米，距踝关节近端 5 厘米处分别为 23/24 厘米。无需因受伤而换鞋或换职业。
随访后，鼓励患者增加工作量以恢复受伤前对生活质量很重要的活动。
患者受伤 5 年后再次接受复查。他对复查结果非常满意，没有疼痛或症状。他继续进行康复训练，感觉脚踝比受伤前状况更好。康复期间，他还减重 8 公斤。他可以打高尔夫球和跑步，但不幸的是，他已经放弃了羽毛球。
讨论和结论
文献综述未发现类似病例。关于这个主题的文章都涉及单侧事件。以前，如何处理这种伤害被分为非手术和手术两类，尤其是考虑到普通人群和运动员之间的不同需求，并没有对“标准”治疗技术达成普遍共识 [1,5,13]。后来的研究结果表明，这两类人群都能从手术治疗中获益，且优势远大于风险 [15]。多年来，已经进行了大量研究，以优化远端跟腱的手术修复，使用钛锚、骨间钻孔、鞭缝技术或 V-Y 成形术（如有必要）[4,6,7,11,13,16]。然而，在过去 3 年内，人们已经转向使用侵入性较小的技术来克服手术的一些风险，尤其是伤口破裂或感染 [2,3,12,17]。这些技术需要在手术部位纵向开小切口，平均切口长度为 3-5 cm，其中一项研究描述了使用同侧半腱肌自体移植来恢复肌腱的连续性 [3]。结合超声引导，可以实现更好的可视化，同时最大程度地缩短伤口长度 [2]。
早期研究大多有 2-5 年的随访期，普遍的共识是术后评分较术前有所改善 [2,4,7,12,13,15,18]。AOFAS 评分是最常用的评分，所有研究都显示术后评分有显著改善，但与 BMI（身体质量指数）更高的

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