双侧自发性非创伤性跟腱断裂一例
抽象的
我们介绍一个有趣的病例，即自发性非创伤性双侧跟腱断裂，这是一种罕见的疾病。主治医生对跟腱断裂的延误诊断或漏诊相对常见。
一名 78 岁的白人女性，因自发性非创伤性双侧跟腱断裂就诊。她因尿路感染服用环丙沙星 500 毫克，每日两次，因慢性阻塞性呼吸道疾病服用泼尼松龙 30 毫克，每日一次，两天后出现症状。
本病例报告旨在提高人们对这种罕见疾病的认识，对于正在接受类固醇治疗并同时开始使用氟喹诺酮类药物的患者应牢记这一点。
介绍
自发性非创伤性跟腱断裂罕见，通常与长期使用皮质类固醇 [1] 或氟喹诺酮类药物 [2] 有关。类固醇和氟喹诺酮类药物合用时，可能会产生增强作用，导致跟腱断裂风险增加 [3]。双侧自发性跟腱断裂极为罕见，文献中报道的病例不到 20 例 [4]。我们介绍了一个有趣的双侧自发性跟腱断裂病例。
病例报告
一名 78 岁的白人女性因双踝自发性剧烈疼痛来到急诊科就诊。患者没有外伤史。患者因尿路感染接受口服盐酸环丙沙​​星 500 毫克，每日两次。她还因慢性阻塞性呼吸道疾病接受口服泼尼松龙 30 毫克，每日一次。开始用药两天后，患者出现剧烈的双侧踝关节疼痛。她无法行走。症状首先出现在左侧，几个小时后出现在右侧。患者病史中没有任何迹象表明存在慢性跟腱病。
初步评估显示，患者因疼痛无法负重。双脚踝肿胀，跟腱部位有淤青。双脚跟腱插入跟骨处附近有压痛，肌腱内部有明显缝隙。汤普森试验呈阳性，双脚踝关节均无法进行主动跖屈。远端无神经功能缺损。
临床诊断怀疑为双侧跟腱自发性断裂。由于疑似诊断罕见，还考虑了深静脉血​​栓形成 (DVT) 的鉴别诊断。进行了多普勒成像研究以排除 DVT，结果为阴性。对双踝进行了磁共振成像 (MRI) 扫描，证实双侧跟腱在距跟骨插入处近端 5 厘米处断裂（图 1 和 2）。MRI 扫描中没有提示先前存在肌腱病的特征。
图 1
对患者右脚踝进行矢状面磁共振成像（MRI）扫描，显示跟腱断裂。
图 2
患者左脚踝的矢状面 MRI 扫描显示跟腱断裂。
考虑到患者的年龄、合并症和活动水平以及患者的意愿，决定采用保守治疗。停止使用类固醇和氟喹诺酮类药物，因为它们被认为是致病因素，会干扰肌腱愈合过程。
患者双侧膝下石膏固定，重力马蹄足固定四周，中性马蹄足固定两周，中立位固定两周。患者在第 4、8 和 12 周接受随访。12 周时，双侧跟腱均已愈合。触诊时，肌腱连续，断裂处无间隙。踝关节活动范围评估显示双侧背屈 40°，跖屈 30°。患者后足的美国矫形外科足踝评分 (AOFAS) 从就诊时的 18 分提高到末次随访时的 61 分。患者可负重并能用拐杖活动。双侧踝关节仍有一定僵硬感，需继续进行物理治疗。
讨论
跟腱是小腿三块肌肉的肌腱延伸：腓肠肌、比目鱼肌和跖肌。它是人体最厚、最强的肌腱。它位于跟骨后表面的中部。跟腱的主要功能是将小腿的力量传递到脚部，使行走和跑步成为可能。跟腱断裂占所有大型肌腱断裂的 20% [4]。
跟腱撕裂通常是创伤性的，由正常肌腱受到较大的力量或弱肌腱受到生理力量所致。其机制通常涉及在膝盖伸展的情况下，踝关节背屈时承受偏心负荷（比目鱼肌和腓肠肌处于最大拉伸状态）。大多数撕裂发生在分水岭区域，这是一个结构薄弱的区域，位于跟骨肌腱附着点近端约 6 厘米处 [5]。
在文献报道的大多数病例中，双侧跟腱自发性断裂与使用皮质类固醇有关。皮质类固醇导致肌腱损伤的具体机制尚不清楚。据说类固醇能够通过导致胶原纤维发育不良来改变肌腱的胶原结构，从而降低肌腱的抗拉强度 [6]。皮质类固醇还会干扰胶原纤维交联，从而导致肌腱正常愈合过程中断 [1,6,7]。
另一个与跟腱自发性断裂有关的因素是使用氟喹诺酮类药物 [8,9]。Van der Linde 等人 [10] 描述了使用氟喹诺酮类药物进行初始治疗后两天、三天和六天的双侧跟腱断裂，以及使用氟喹诺酮类药物进行初始治疗后一天、两天和三天的双侧跟腱炎。动物研究表明，镁的螯合和自由基的形成会导致氧化应激，从而对胶原蛋白产生直接的毒性作用 [11–14]。
据报道，西方人群中自发性跟腱断裂的发生率为 0.02%。不到 1% 的患者同时发生双侧跟腱断裂 [4]。
我们的病例报告之所以有趣，是因为患者只服用了短期（两天）氟喹诺酮类药物和口服类固醇。她的初次表现确实让我们大吃一惊。通过保守治疗，最终结果良好。如果人们没有意识到同时使用类固醇和氟喹诺酮类药物会导致跟腱自发性断裂，这种罕见的情况很容易被忽视。

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