双侧输尿管梗阻提示前列腺增生症：病例报告及文献综述
抽象的
前列腺增生是 50 岁以上男性中最常见的肿瘤。前列腺增生引起的双侧肾积水是一种罕见疾病，最常见的原因是膀胱输尿管反流。本文我们报告了一例因前列腺增生引起的逼尿肌肥大而导致双侧肾积水并伴有远端输尿管阻塞的患者，并分析了临床资料并回顾了相关已发表的文献。
我们报告一例 65 岁柏柏尔男性患者，临床表现为明显的蓄积、膀胱排空症状和双侧腰痛，并伴有肾生物衰竭和双侧输尿管肾积水、远端输尿管狭窄、逼尿肌肥大和前列腺增生，腹部超声检查未发现明显排尿后残余尿量。患者接受双侧 JJ 支架置入术和经尿道前列腺切除术。患者术后 3 天出院，无明显并发症。在 3 个月的随访检查中，患者取出 JJ 支架，排尿舒适，无肾衰竭。
这是一种极为罕见的疾病，由于可能同时并发严重的阻塞性尿路病和慢性肾衰竭，因此需要重要的诊断考虑。
介绍
良性前列腺增生 (BPH) 是男性最常见的良性肿瘤。BPH 是指前列腺中上皮、肌肉和/或纤维化细胞的生长 [1]，是 50 岁以上男性出现泌尿系统症状的原因。其临床表现为低度阻塞性尿路病综合征，包括储存和排尿症状，诊断依据是充分的直肠指检 (DRE)、前列腺和膀胱超声检查以及前列腺特异性抗原 (PSA) 水平。除了活检外，还可以进行尿流测定、膀胱镜检查和经直肠超声检查 [2,3]。静脉尿路造影 (IVU) 是一种放射学检查工具，可用于评估 BPH 相关的上下尿路变化（例如肾积水、小梁形成、憩室和膀胱结石）以及其他泌尿系统疾病（例如肾结石和输尿管结石以及上尿路肿瘤）。由于与超声检查相比，IVU 的放射风险和费用较高，且几乎没有额外的诊断优势，因此已不再将其作为 BPH 患者的常规检查 [4,5]。然而，IVU 仍是一种有效的工具，可用于评估 BPH 相关的上尿路改变，并且是无排尿后残留 (PVR) 的双侧肾积水病例的重要诊断工具，PVR 是此类疾病的一种极为罕见的并发症，文献中已报道过一些此类病例。因此，本文报道一例因前列腺增生逼尿肌肥大导致双侧肾积水，远端输尿管梗阻的患者，并分析其临床资料，复习相关文献，总结出本文的研究结果。
病例介绍
我们报告了一名 65 岁柏柏尔男性的病例，该患者因肾衰竭入住我们的泌尿科。他有膀胱充盈和排空症状病史，病史已有 1 年，其特点是尿流力量和尿流率下降、间歇性、排尿困难、尿频、尿急和夜间排尿（三至五次）时尿末淋漓。他的症状包括泌尿科检查前 1 个月出现急性尿潴留。在询问患者病史时，他提到有慢性腰痛，但没有体重减轻。体格检查时，未发现他的膀胱充盈，他的生殖器与年龄和性别相符，DRE 显示括约肌张力正常。他的前列腺肿大，表面有腺瘤。常规实验室检查结果显示生物性肾衰竭，实验室检查结果如下：尿素 43.5 mg/dl、肌酐 0.8 mg/dl、钠 144 mEq/L、钾 4.5 mEq/L、氯化物 118 mEq/L 和游离 PSA 4.12 ng/ml。腹部超声检查证实前列腺增大，估计为 45 ml，边缘规则，回声均匀清晰，膀胱壁厚度肥大规则（图 1）。另一张图像显示双侧输尿管肾积水（图 2），PVR 尿量为 35 ml。尿流率测定显示最大尿流率和平均尿流率均为 13 ml/s。我们通过滴注肾盂造影完成了检查，结果显示上尿路明显扩张和远端输尿管部分缺损（图 3）。
图 1
膀胱超声检查显示小梁形成和膀胱壁增厚。
图 2
肾脏超声图像显示两个双侧输尿管肾积水。REIN DROIT：右肾；REIN GAUCHE：左肾。
图 3
滴注肾盂造影显示上尿路明显扩张，远端输尿管部分缺损。
患者接受双侧JJ支架置入术及经尿道前列腺电切术，2天后拔除Foley导尿管，患者排尿顺畅，术后3天出院，无明显并发症。病理检查提示前列腺增生。患者3个月随访时拔除JJ支架，排尿顺畅，无肾功能衰竭。
讨论
BPH 是老年男性常见的问题，可导致严重后果，包括急性尿潴留和膀胱结石形成。其患病率与年龄增长成正比。80 岁时，患病率为 95% [3]。前列腺的变化始于 40 岁，前列腺体积每年增加约 0.6 毫升，平均尿流量减少 0.2 毫升/秒 [6]。这不一定是确定的，因为前列腺的生长及其症状的严重程度在患者群体中是不稳定的。这一系列临床症状被称为前列腺病，其特征是存在易激惹和阻塞性下尿路症状，这些症状通常根据国际前列腺症状评分进行评估。慢性或急性阻塞性肾衰竭是一种与过早死亡、生活质量下降和医疗费用增加有关的严重疾病。这两种疾病在老年男性中极为常见，因此有人认为它们是衰老的自然伴随物。尽管如此，最近有两项不同的研究发现了 BPH 与慢性肾病 (CKD) 之间存在关联的证据。在 Yamasaki 等人的一项研究中 [7]，CKD 患者的 PVR 明显高于非 CKD 患者，并且 PVR 尿液的存在与 CKD 独立相关，表明 CKD 与残余尿密切相关。在该研究中，PVR 被用作膀胱出口梗阻的替代指标，因此也是尿动力学相关的 BPH 的替代指标 [7]。Yamasaki 等人报告称，BPH 患者的 CKD 患病率 (31.8%) 高于非 BPH 患者。虽然 BPH 男性的 CKD 患病率相对较低，但对于最大流速低且有梗阻性尿路症状的男性，应考虑患有 CKD 的可能性。慢性尿潴留被认为是 BPH 导致慢性肾衰竭的主要机制，Rule 等将慢性尿潴留 (CUR) 定义为 PVR 尿液水平高于 100ml，并报道称 CUR 与社区男性的 CKD 显著相关[8–10]。
多年来，大量尿量（大于 300 毫升）会影响晚期 BPH 患者的肾功能，这一点已得到充分描述。据我们所知，我们患者的病例涉及文献中报道的最大尿量。在我们的患者中，逼尿肌肥大引起的输尿管膀胱连接处阻塞似乎是 BPH 肾衰竭的主要诱因。上尿道扩张是膀胱出口连续阻塞和重塑（逼尿肌肥大和瘢痕形成）的结果，导致解剖性输尿管膀胱连接处阻塞。上尿道扩张或肾积水与阻塞性尿路病导致的慢性肾衰竭一致。在患有 BPH 和血清肌酐水平升高的男性中，肾积水很常见（三分之一的患者出现），在因尿毒症症状住院的 BPH 男性中，肾积水的患病率为 90%。在对双侧输尿管积水患者进行超声评估时，通常可观察到肾皮质受压和变薄，这对肾功能有明显影响。影像学检查是一种很好的诊断工具。这些工具包括超声检查和排泄性尿路造影。由于肌酐水平（180 mmol/L）的患者尚未常规进行 IVU，因此无肾功能受损的患者仍然是显示这种关系的最佳例子，因为患者可显示双侧上尿路扩张，并伴有规则的输尿管膀胱连接处梗阻。经尿道前列腺切除术仍然是良性前列腺增生的金标准治疗方法，即使在伴有肾积水和逼尿肌肥大引起的输尿管膀胱连接处梗阻的病例中也是如此 [11]。随着过去二十年微创疗法的发展，BPH 的外科治疗选择发生了巨大变化。这些治疗包括钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺电汽化术、经尿道微波热疗和其

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