乳腺结核：病例系列
抽象的
乳腺结核是一种罕见疾病，即使在流行地区也是如此。诊断可能具有挑战性，因为它可能与乳腺癌相似。我们旨在报告我们的经验并讨论诊断和治疗方式。
2004 年至 2019 年，我们机构共接诊了 12 例乳腺结核患者。我们的高加索北非患者平均年龄为 42 岁（22-63 岁）。半数患者的典型症状是乳房肿块。体格检查时，我们怀疑 7 名患者患有乳腺癌。肿瘤平均大小为 39 毫米（15-80 毫米）。9 名患者接受了乳房 X 线摄影。5 名患者发现可疑乳房肿块，类似恶性肿瘤，平均大小为 33 毫米（25-60 毫米）。6 名患者接受了超声检查，发现 4 名患者发现可疑边界不清的结节，平均大小为 37.5 毫米（10-60 毫米）。5 名患者接受了乳房肿瘤切除术，7 名女性接受了脓肿引流和脓肿壳活检。上皮样细胞肉芽肿和干酪样坏死是结核病组织学诊断的必要条件。所有患者均接受抗结核治疗。随访中位时间为 43 个月（3-156 个月）。一名患者出现乳房脓肿复发。
我们的研究发现临床检查和放射影像学检查并不具有特异性。诊断必须通过杆菌培养阳性或组织学确认。需要对现有病例进行荟萃分析。
介绍
尽管治疗取得了进展，但结核病 (TB) 仍然是一个全球性的健康问题，2012 年造成 130 万人死亡 [1]。结核病可影响所有器官，但发病率略有不同，肺部发病率较高。肺外部位的诊断，尤其是原发性部位的诊断，可能具有挑战性。乳腺结核 (BTB) 是一种罕见部位，于 1829 年首次被描述 [2]。据报道，其发病率不到所有乳腺疾病的 1% [3,4]。
由于该疾病罕见，可用数据稀少，使得对受影响患者的诊断和治疗具有挑战性。许多问题仍未得到解答。是否有任何特定的临床或放射学症状？理想的诊断方式是什么？在抗结核治疗时代，手术还有一席之地吗？
我们通过这一系列病例的目的是报告我们的经验并讨论诊断和管理方式。
病例介绍
我们对 2004 年至 2019 年 15 年多来我们机构收治的 12 名患有乳腺结核的白种北非患者进行了回顾性病例系列研究。
我们患者的平均年龄为 42 岁（22-63 岁）。所有患者均为女性。在这些女性中，有一名患者在确诊时正在哺乳（8%）。一名患者（8%）报告有结核病的全身症状，如发烧、盗汗和体重减轻。不存在免疫抑制情况（表 1）。
半数病例（50%）的典型表现是乳房肿块。4 例患者有压痛结节（33%），1 例患者有乳房凝结（8%），1 例患者有乳房脓肿（8%）。我们发现 1 例（8%）有浆液性乳头溢液。7 例患者腋窝检查发现可疑淋巴结肿大（58%）。我们报告了 3 例皮肤回缩（25%）和 1 例水肿和皮肤红斑（8%）。一名女性患有瘘管（8%）。1 例患者（8%）双侧受累。1 例患者（8%）右乳房外上象限出现多灶性肿瘤。8 例（66%）病变位于右乳房，3 例（25%）病变位于左乳房。8 个肿瘤位于乳房外上象限（57%），2 个肿瘤扩散到外象限（14%）。 2 例（14%）肿块位于乳晕后区域。2 例（14%）病变位于内象限，1 例位于下象限（7%），1 例位于上象限（7%）。肿瘤平均大小为 39 毫米（15-80 毫米）。临床上，7 例（58%）患者出现疑似乳腺癌病变。9 例患者接受乳房 X 线摄影检查（58%）。
影像学检查结果各不相同；我们发现 5 个推测边界不清的肿块（41%），平均大小为 33 毫米（25-60 毫米）。两例描述了边界清晰的肿块（17%），另外两例患者表现为密度不对称（17%）。
6 例患者接受了乳房超声检查。超声检查结果显示 4 例患者（33%）存在可疑的边界不清的结节，平均大小为 37.5 毫米（10-60 毫米）。其中一例患者存在低回声范围（8%），另一例患者报告称同一乳房中有两个边界清晰的结节，类似于纤维腺瘤（8%）。（图 1、2）
图 1
可疑多房性囊肿，伴有腔内赘生物
图 2
推测乳晕后混浊
所有患者均进行了胸部X光检查，其中1例患者（8%）显示与肺结核相关的病变（表2）。
2 名患者（17%）接受了细针穿刺细胞学检查，但结果不明确。4 名患者接受了芯活检。冰冻切片结果仅排除了恶性肿瘤，而未确认 BTB（33%）。
五名患者接受了乳房肿瘤切除术（42％），七名女性接受了脓肿引流和脓肿壳活检（58％）。
通过上皮样细胞肉芽肿和干酪性坏死的结合，最终确认了结核病的组织学诊断（图3）。
图 3
肉芽肿和干酪性坏死的组织学图片
所有患者均转诊至传染病科接受适当治疗和随访。所有患者均接受抗结核治疗。随访中位时间为 43 个月（3-156 个月）。11 名患者术后无并发症（92%）。1 名患者出现复发性脓肿，接受引流和 9 个月抗结核治疗（8%）。
讨论
BTB 通常影响育龄年轻女性，平均年龄为 32.2 至 40 岁 [4,5]。该病也可能影响儿童、老年妇女和男性 [5]。该病在哺乳期和经产妇女中也更为常见，这可以解释为乳房由于血管增多和反复创伤而对感染更敏感 [3]。在我们的研究中，平均年龄为 42 岁。我们的五名患者是经产妇女，一名是哺乳期妇女。
不到 20% 的文献病例有结核病的全身症状，例如发烧、体重减轻、盗汗 [6]。与大多数病例一样，患者报告的主要症状与乳房有关；医生很少关注这些症状。在我们的研究中，只有一名患者报告有高烧和盗汗。
BTB 通常是单侧发病，两侧无差异 [5,7,8]。一些作者报告称一侧发病率高于另一侧 [5,9]。在我们的研究中，66% 的患者患有影响右侧乳房的单侧疾病。
报告的最常见临床表现是肿块 [10]。肿块通常边界不清且形状不规则 [10]，位于中上象限 [6]。这种形式的 BTB 很容易与乳腺癌相似 [6,11]。报告的其他体征包括瘘管形成、乳头或皮肤回缩以及乳房溢液 [4]。肿块可能与乳房肿胀和脓肿形成、皮肤溃疡和弥漫性乳腺炎有关 [4,6]。如果乳房脓肿复发且手术引流和常规抗生素治疗无效，则应怀疑该病 [6]。
我们的结果与文献一致。
最常用的放射学工具是乳房超声检查（US）。大多数研究都使用乳房X光检查来检查35岁以上的女性[2,4]。BTB在影像学中几乎可以表现为所有方面，但主要被描述为肿块/结节[3]。其他常见表现是积液、腋窝淋巴结肿大和炎症体征[4,5,10]。
然而，由于缺乏特异性，影像学检查无法帮助区分 BTB 和其他鉴别诊断，如癌症、肉芽肿病或乳腺感染 [12]。放射学检查有助于确定疾病的扩散情况 [12]。
图 4
乳腺结核诊断算法
通过细菌培养分离结核分枝杆菌 (MT) 或使用 Ziehl Neelson 染色法诊断 BTB 是金标准 [2,13]。然而，在 BTB 中，五分之一的病例可发现 MT。在不到 12% 的患者中，可鉴定出抗酸细菌 [12]。这就是为什么一些作者认为与干酪性坏死相关的肉芽肿的组织学发现足以进行诊断 [3,14,15,16]。根据 Baharoon 等人的研究，细针抽吸 (FNA) 是最常用的诊断方法，当其与肉芽肿和干酪性坏死相关时，其特异性为 73% [12]。在其他一些研究中，FNA 通常无法得出结论；FNA 的敏感性为 28%，而组织学敏感性为 94%。 10.3% 的 FNA 标本和 29.7% 的组织学标本中存在抗酸细菌 [17]。Longman 等人 [2] 发现 FNA 能够在 18% 的病例（6/33 名患者）中诊断出 BTB。在我们的研究中，有两名患者的 FNA 诊断结果不明确。
当 FNA 无法得出明确结论时，建议获取更大的组织学样本，尤其是需要排除其他乳腺疾病（如癌症）时 [2]。在我们的系列病例中，所有患者均进行了手术活检，结果显示为肉芽肿病与干酪性坏死相关。
另一个具有挑战性的鉴别诊断是其他肉芽肿性疾病。Longman 等人 [2] 描述了乳腺肉芽肿性疾病的鉴别和诊断示意图。他们首先建议立即转诊至结核病诊所。为了排除韦格纳肉芽肿病，他们建议寻找针对 MPO 和 PR3 的抗中性粒细胞胞浆抗体。
结节病病史、血清 ACE 阳性或适当的胸部 X 光检查结果都可能引起乳腺结节病的怀疑。在排除三种先前的乳腺肉芽肿疾病后，可以诊断为特发性肉芽肿 [2]。在最后一种鉴别诊断中，主要治疗方法是类固醇，这可能会导致结核病发作；这就是为什么可能需要进行抗结核治疗 [12]。
BTB 的治疗依赖于专科病房的抗结核抗生素疗程。手术主要是一种诊断手段，

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元