以难治性乳腺炎为表现的乳腺结核1例
抽象的
乳腺结核又称结核性乳腺炎，是一种极为罕见的结核病。它占所有乳腺疾病的不到 0.1%，占所有结核病病例的不到 2%。它经常被误诊为乳腺癌，这可能会导致诊断延误。
一名 69 岁的日本女性患者右乳房出现类似肿瘤的病变，随后出现难治性乳腺炎并形成瘘管。到被正确诊断为乳腺和胸骨结核为止，用了 14 个月的时间。
虽然罕见，但重要的是要认识到结核性乳腺炎在育龄妇女和老年妇女中可能表现为难治性脓肿/乳腺炎或类似癌症的肿块病变。乳腺结核应始终作为鉴别诊断的考虑因素，特别是对于有结核病史的患者和居住在结核病流行地区的患者。
背景
感染性乳腺炎常见于年轻哺乳期妇女，主要致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[1]。导管周围乳腺炎和特发性肉芽肿性乳腺炎被称为非哺乳期乳腺炎。据报道，导管周围乳腺炎与吸烟史以及厌氧菌、葡萄球菌、肠球菌和变形杆菌属引起的感染有关[2]。特发性肉芽肿性乳腺炎可能与克氏棒状杆菌感染有关[3]。
结核分枝杆菌是一种罕见但重要的乳腺炎病原体，尤其是在慢性或难治性病例中。乳腺结核很难诊断，经常被误诊为乳腺癌。我们在此报告一例结核性乳腺炎病例，该病例表现为胸部肿块、乳房瘘管和胸骨骨髓炎。患者接受了各种检查，并接受了乳腺炎治疗，但病情没有改善，14 个月后才得到正确的诊断。已获得患者的书面知情同意，以发布病例报告和图像。
病例介绍
一名 69 岁的日本女性在转诊至我们机构的 14 个月前，因右乳房胸骨缘附近出现直径约 10 毫米的无痛肿块而到一家骨科医院就诊。根据增强计算机断层扫描 (CT) 的结果，该乳房肿块被初步诊断为良性肿瘤。然而，病变逐渐增大。四个月后，她被转诊至一家社区医院的乳腺外科。超声成像显示右乳房有一个 17 毫米的肿块，周围有液体。针吸活检标本的细胞学检查显示非特异性炎性细胞，无非典型细胞。标本的细菌培养未发现病原体。她每天服用三次头孢卡品匹酯 100 毫克，持续 12 天；然而，病情没有改善。她被诊断为非特异性（非化脓性）乳腺炎，并对病变进行了切开引流。
8个月后乳房病变仍持续增大，右侧乳头周围皮肤自发流脓，患者转诊至我院乳腺外科，后转诊至我院治疗难治性乳腺炎。
病史显示，25岁时患粟粒性结核，曾住院治疗，使用链霉素等三种药物治疗1年。20多岁起，她就做家庭主妇，与丈夫同住。社会经济地位不低。曾怀孕5次，流产3次，产下2个活产儿。曾戒烟，吸烟史42包年。目前，她服用氯吡格雷和阿司匹林治疗缺血性心脏病，服用比索洛尔和依那普利治疗高血压，服用洛伐他汀治疗血脂异常。她的家族史无可挑剔。
体格检查：患者状态良好，生命体征平稳：体温 36.7 ℃、血压 144/76 mm Hg、脉率 96 次/分、呼吸频率 14 次/分。颈部及腋窝淋巴结未触及。心音正常，未闻及杂音，双肺音清晰，未闻及湿啰音。腹部平软，未闻及肝脾肿大。临床乳房检查：从胸骨右缘至右乳头周围皮肤可触及条索状硬结，有轻度压痛。右乳头附近可见瘘管形成，瘘管内有稍浑浊的淡黄色渗出物（图 1a）。
图 1.
结核性乳腺炎的表现。a治疗前：瘘管持续流脓，右乳头回缩。b完成抗结核治疗后：瘘管闭合，乳头和乳晕畸形改善
实验室检查结果如下：白细胞计数 5200/µL、血红蛋白 11.9 g/dL、血小板计数 159,000/µL、白蛋白 4.5 g/dL、天冬氨酸氨基转移酶 21 U/L、肌酐 0.65 mg/dL、C 反应蛋白 0.08 mg/dL（参考值：< 0.06 mg/dL）。干扰素-γ 释放试验（T-SPOT.TB®）呈阳性。人类免疫缺陷病毒检测呈阴性。
乳腺钼靶X线显示右侧乳头变形、回缩，局部可见微小钙化。CT示右侧乳房高密度病灶提示炎症改变，右侧胸膜顶端及纵隔淋巴结钙化。乳腺磁共振成像（MRI）示右侧乳腺未见肿块，右侧乳房胸骨旁与皮肤间可见瘘管形成（图2a）。T2成像示胸骨内可见增强高信号病灶，提示胸骨骨髓炎。
图 2.
乳房动态减影磁共振成像。a治疗前：右乳房胸骨旁区域与皮肤之间形成瘘管。b完成抗结核治疗后
用干净的注射器收集瘘管引流出的脓液，立即送至医院实验室检查需氧菌、厌氧菌、分枝杆菌和真菌。革兰氏染色、齐尔-尼尔森染色、细菌和真菌培养结果均为阴性，但结核分枝杆菌聚合酶链反应结果为阳性。未进行血培养。4周后，从脓液标本中培养出结核分枝杆菌分离株，该分离株对异烟肼

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