乳腺癌头皮转移：一例病例报告
抽象的
虽然乳腺癌是女性中最常见的癌症，但乳腺癌的皮肤转移却很少见。此外，乳腺癌转移至头皮的情况也极为罕见。话虽如此，仍应彻底检查头皮病变，以区分转移性病变与其他肿瘤。
一名 47 岁的中东女性患者出现肺、骨、肝和脑转移性乳腺癌，无多器官衰竭迹象，此外还有皮肤转移，包括头皮。2017 年至 2022 年期间，她接受了改良根治性乳房切除术、放疗和几轮化疗。她于 2022 年 9 月出现头皮结节增大，该结节在她发病前 2 个月开始发展。体格检查发现皮肤病变坚硬、无压痛、无法移动。头部磁共振成像扫描显示不同序列的软组织结节。从最大的头皮病变中取出穿刺活检，显示转移性浸润性导管癌。应用了一组免疫组织化学染色，因为尚未确定用于区分原发性皮肤附属器肿瘤或其他恶性肿瘤与乳腺癌的单一特定标记物。结果显示，雌激素受体阳性 95%，孕激素受体 5%，人表皮生长因子受体 2 阴性，GATA 结合蛋白 3 阳性，细胞角蛋白 7 阳性，P63 阴性，KIT（CD117）阴性。
乳腺癌转移到头皮的情况极为罕见。当出现头皮转移时，这可能是疾病进展或广泛转移病变的唯一症状。然而，这种病变需要进行全面的放射学和病理学检查，以排除其他皮肤病变的可能性，例如皮脂腺癌，因为它会影响治疗计划。
介绍
乳腺癌是女性中最常见的癌症，也是女性癌症死亡的第二大原因[1]。根据 GLOBOCAN 在线数据库进行的一项关于全球乳腺癌发病率和死亡率模式的研究显示，2020 年女性乳腺癌新发病例估计为 230 万例，约占全球所有女性癌症病例的 24.5%，2020 年记录的死亡病例为 68.5 万例，占女性癌症死亡人数的 15.5% [2]。
乳腺癌皮肤转移并不常见，而头皮转移则更为罕见 [1]。本文介绍一例 47 岁女性乳腺癌转移病例，患者在接受改良根治性乳房切除术、多线化疗和放疗后，最终出现皮肤转移，包括头皮转移，但无器官衰竭迹象。
病历
2022 年 9 月，一名 47 岁的中东女性患者来到侯赛因国王癌症中心 (KHCC) 接受转移性乳腺癌的进一步治疗，该患者在约旦境外的多家医疗机构进行诊断并接受初步治疗。
患者不吸烟也不喝酒，自 2021 年起患有室上性心动过速，使用比索洛尔控制。她已婚，就诊时有两个儿子和一个女儿。患者在 KHCC 就诊前没有任何精神问题。然而，在住院期间，她患有重度抑郁症，表现为情绪低落、食欲不振、疲劳、全身无力和快感缺乏，但没有自杀意念。此外，她从未使用过任何抗抑郁药或抗精神病药物。
2017 年，根据影像学检查，她被诊断为 III 期左侧浸润性导管癌，无远处转移。乳房活检的免疫组织化学 (IHC) 雌激素受体 (ER) (95%) 阳性，孕激素受体 (PR) (5%) 阳性，人类表皮生长因子受体 2 (HER-2/neu) 评分为零。2017 年，她接受了改良根治性乳房切除术，随后对左乳房进行了 25 次辅助放疗，并使用他莫昔芬作为激素疗法，直至 2020 年。随后，影像显示左腋窝淋巴结肿大，并转移至脊柱、肋骨、肝脏和双侧肺。当时，她开始接受紫杉醇-氟维司群-来曲唑治疗，但随访影像显示已知转移灶的病情进一步进展，因此她的治疗方案于 2021 年 2 月改为吉西他滨-卡铂和阿培利西布。然而，在 2021 年，患者因镇痛而出现进行性难治性背痛，并放射至左大腿。脊柱磁共振成像 (MRI) 显示脊柱内有多个进行性转移性病变，为此她接受了多次姑息性外束放射治疗 (EBRT)，这对缓解疼痛有很大帮助。之后，她接受了长春瑞滨-卡培他滨作为姑息化疗，但病情仍在继续进展。患者在接受化疗期间未接受头皮冷却。她最后一次化疗是在 2022 年 6 月 5 日。
患者于 2022 年 9 月 15 日到 KHCC 就诊，寻求新一轮化疗，但她不符合条件。此外，她只抱怨头皮结节增大，她在就诊前 2 个月就注意到了这一点，没有多器官衰竭的迹象。它们发痒、有点疼，而且生长迅速，尤其是在就诊前 3 周内。体格检查发现三个头皮结节，其中最大的一个位于左额叶区域，尺寸约为 4 厘米 × 3 厘米 × 0.5 厘米（图 1A、B），另外两个病变位于左顶叶区域，尺寸分别约为 20 毫米 × 10 毫米 × 5 毫米和几毫米（图 1C）。它们呈红斑、坚硬、不移动且无压痛。表面不规则，施压时没有明显的分泌物。
图 1
A、B 一名 47 岁女性患者左上侧头皮肿块。C 一名 47 岁女性患者左顶叶的两个肿块。红色圆圈显示左顶叶区域的另外两个病变；分别约为 2 厘米 x 1 厘米 x 5 毫米和几毫米
她还注意到胸部中央有一个可触及的肿块。肿块无痛、无瘙痒，在过去一个月内逐渐增大。体格检查发现胸部中部胸骨柄上方有一个肿块，大小约为 7 cm × 5 cm × 3 cm。肿块不规则、不动、坚硬且无压痛。肿块上覆的皮肤完好无损，没有明显的发红或分泌物。检查结果显示肿块为转移性病变；但检查时未进行活检。
Selected sagittal images from brain MRI showed three scalp lesions (Fig.2). A punch biopsy was acquired from the largest scalp lesion on 15 September 2022, and showed metastatic invasive ductal carcinoma with positive ER (95%), PR (5%), cytokeratin-7 (CK-7), and GATA binding protein 3 (GATA-3). P63 and KIT (CD117) were negative in the tumor cells (Fig.3) and HER-2/neu score was zero (Fig.4).
图 2
脑部 MRI 的 T1 非造影和液体衰减反转恢复 (FLAIR) 造影后序列的选定矢状图显示三个头皮病变。A–C 显示 T1 上的低信号病变，以红色箭头表示。D–F 显示 FLAIR 上的高信号病变。病变以红色箭头表示。A&D 显示左额叶区域最大的病变在检查时的尺寸约为 1.4 cm、1cm、0.3 cm。
图 3
转移到头皮的浸润性导管癌。肿瘤的苏木精和伊红染色显示形成不良的腺体填充真皮，而上覆的表皮正常（A），雌激素受体（ER）的免疫组织化学（IHC）显示几乎所有肿瘤细胞核都是雌激素受体阳性，以棕色核染色突出显示（B），GATA-3 的 IHC 显示所有肿瘤细胞中的强阳性核染色（棕色）（C），细胞角蛋白-7 IHC 显示肿瘤细胞的阳性膜染色（D），p63 IHC 在肿瘤细胞核中为阴性（缺乏棕色染色），而上覆表皮的细胞核为阳性（E），CD117 的 IHC 在肿瘤细胞中为阴性，但在上覆表皮的黑色素细胞中显示出反应性（F）。所有图片的原始放大倍数为 × 200
图 4
肿瘤细胞中 HER-2 评分的 IHC 为阴性。所有图片的原始放大倍数为 × 200
患者未接受任何头皮转移治疗，因患有胸部感染及双侧恶性胸腔积液，经细胞学检查证实，病情进展为感染性休克而去世。
讨论
约 6% 的女性乳腺癌病例会出现新的转移性病变 [3]。内部恶性肿瘤可以通过不同的途径转移，包括血源性途径、淋巴系统或通过从原发肿瘤直接扩散 [4,5]。
乳腺癌最常见的转移部位是肺、骨、肝和脑 [6]。尽管内部恶性肿瘤的皮肤转移很少见，但已知约 25% 的女性乳腺癌会导致上皮或原发肿瘤附近的皮肤发生皮肤转移。这些转移通常在患者被诊断患有癌症后才被发现。然而，在某些情况下，它们可能是隐匿性内脏恶性肿瘤的第一个征兆 [7,8]。
皮肤转移常见于肺癌、胃癌和乳腺癌的晚期阶段 [9]。头皮肿瘤很少见，仅占所有皮肤肿瘤的 2%。但由于头皮部位的血供丰富，因此占所有皮肤转移瘤的 4%–6.9% [10]。头皮转移是病情进展和预后不良的征兆 [3]。Chuang 等对头皮病变患者进行了研究，发现其中 12.8% 的病变是转移性的。他发现肺癌是最常见的原发性肿瘤，其次是结肠癌、肝癌和乳腺癌，乳腺癌是最不常见的，约占 7.84% [6,11]。
皮肤转移性乳腺癌必须通过组织学与多种其他肿瘤相鉴别。从组织病理学的角度来看，原发性皮肤附属器（汗腺）腺癌是病因不明的皮下腺癌的主要鉴别诊断。由于这两种疾病的治疗和预后截然不同，因此确诊至关重要 [12]。
皮脂腺分化可发生在多种形态类型的乳腺癌中，包括浸润性或侵袭性导管癌、腺样囊性癌等[13]。由于小活检标本中无法检查病变的完整三维实体，因此应将可疑病变完全切除[7]。
由于原发性汗腺腺癌可以表达雌激素受体，因此其在此类情况下的效用有限 [14]。大多数乳腺癌对 CK-7 呈阳性，对 CK20 呈阴性 [15]，尽管在常见临床中也可以看到 CK-7 阴性乳腺癌的病例。GATA-3 已成为乳腺癌文献中一种敏感的乳腺癌标志物，但尽管如此，它缺乏特异性，应与其他标志物配合使用 [16]。由于乳腺癌对 p63（p53 的同源物）通常呈阴性或仅局部阳性，而附属器癌通常对此标志物呈强烈且弥漫的阳性，因此它在这种情况下可能有益 [12]。
一些数据显示，乳腺癌中很少出现 KIT（CD117）表达升高的情况。KIT 蛋白在乳腺上皮中正常表达，因此，KIT 阳性乳腺癌可能不反映“KIT 上调”。c-kit 和 p63 联合过表达表示良性乳腺病变。相反，原位和浸润性乳腺癌中 c-kit 表达降低，同时在基质细胞中过表达 [17,18]。另一方面，经 IHC 评估发现，CD117 的表达对伴有顶泌/小汗腺和皮脂腺分化的附属皮肤肿瘤具有特异性 [19]。由于在乳腺癌和皮肤附属肿瘤的分化中尚未建立单一的独特标记，因此应始终使用一组 IHC 染

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