人类免疫缺陷病毒阳性患者双侧结核性腰大肌脓肿一例
抽象的
由于影像技术的进步，全球范围内腰大肌脓肿的发病率有所上升，从而实现了早期诊断和治疗。双侧腰大肌脓肿很少见，即使发生，也通常是继发性的，并且发生在免疫功能低下的患者身上。我们介绍了一例人类免疫缺陷病毒阳性患者双侧结核性腰大肌脓肿病例。
一名21岁的乌干达女大学生通过垂直传播感染了人类免疫缺陷病毒，并服用了高效抗逆转录病毒药物，出现双侧下腹部疼痛，伴有发烧和头痛。临床检查发现双侧髂窝腹部压痛，可触及肿块。超声检查发现双侧腰肌积液，证实双侧脓肿。抽吸物抗酸杆菌阳性。诊断为双侧结核性腰肌脓肿。进行了开放性引流并开始使用抗结核药物。
人类免疫缺陷病毒阳性患者发生双侧结核性腰大肌脓肿虽然并不常见，但也不足为奇。这是免疫功能低下患者继发性腰大肌脓肿的一种形式。本例患者通过早期手术引流和适当的药物治疗取得了成功。
介绍
由于发达国家对腰大肌脓肿的怀疑程度较高，且先进的影像学手段随处可见，腰大肌脓肿病例报告频率有所增加 [1,2,3,4]。尽管报告病例数有所增加，但该病仍然相对少见，因此很难估计其患病率。平均发病年龄为 52.5 岁，女性略多 [5]。
腰肌和髂肌被包裹在腹横肌和腰后筋膜之间的筋膜后间隙中。腰肌脓肿可能是原发性的（当没有已知病因时），也可能是继发性的（通常是由于邻近感染的连续扩散所致）。该病起病隐匿，与骨骼、泌尿生殖道和胃肠道中的不同疾病相似 [6,7,8]。这导致就诊、诊断和治疗延迟，从而增加了相关发病率。虽然疼痛、发热和跛行三联征是儿童的典型症状，但其他患者可能没有或不完全有这些症状 [2]。在发展中国家，腰肌脓肿主要影响年轻女性，尤其是免疫功能低下或静脉注射毒品滥用者。它通常发生在右侧，很少是双侧的（不到 3% 的病例）[5,7]。尽管人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染在某些国家流行，但双侧结核性腰大肌脓肿的发生并不常见。有时，双侧腰大肌脓肿的诊断可能是对患者免疫功能低下状态的干扰。文献中关于 HIV 阳性患者双侧结核性脓肿的报道很少，因此本文报道了此病例 [9,10,11]。它还强调了在资源受限的环境中进行早期诊断的挑战以及临床医生需要高度怀疑。我们报告了一例 21 岁 HIV 阳性女性患者的双侧结核性腰大肌脓肿病例。
病例报告
患者为一名 21 岁的乌干达女性，HIV 阳性，出生时通过垂直传播感染，并接受高效抗逆转录病毒疗法 (HAART)，出现双侧下腹部疼痛，并伴有发烧、不适和行走困难，持续 2 周。她发热（38.5 °C）、呼吸急促和心动过速，但血压正常（100/60 毫米汞柱）。检查发现左右髂窝有深部压痛，并可触及深部肿块。双侧后侧有压痛。髋关节无假屈曲。直肠指检正常。胸片显示肺门淋巴结肿大，腰椎 X 光片显示右腰肌远端有边界清晰的阴影，L4-L5 椎体附近可见中央透亮区，延伸至髂骨和骶骨。L5 椎体右侧可见实性骨膜反应，椎间隙减少（图 1）。我们怀疑诊断为双侧腰肌脓肿。全血细胞计数为 64×109/L，血小板计数为 407×109/L，血红蛋白为 10.1 g/dL，红细胞沉降率升高为 60 mm/小时，C 反应蛋白为 75.1 mg/L，CD4 细胞计数为 550 个/mm3。超声检查证实了诊断（图 2 和 3）。针吸结果为淡黄色浓脓液，送去培养和药敏检查。患者开始静脉注射头孢曲松/舒巴坦 3 g，每 24 小时一次，静脉注射甲硝唑 500 mg，每 8 小时一次，共 7 天，静脉注射对乙酰氨基酚 1 g，每 6 小时一次，共 10 天。抗生素的选择基于我们机​​构传染病团队主治医生的临床经验。患者在脊柱麻醉下接受紧急切开引流，左侧和右侧分别引流 1000 ml 和 200 ml 脓液。从入院到手术干预的时间为 2 天。我们对两个腔隙进行了大量生理盐水冲洗，破坏了所有小腔，并在两侧的新腔中插入管状引流管。脓液抽吸物革兰氏染色阴性，细菌培养无菌；然而，抗酸杆菌检测结果为阳性。她开始接受由医院传染病科监控的抗科赫药物治疗。患者逐渐康复。我们每周在外科门诊部跟踪她的情况。
图 1
患者腰骶X光片
图 2
左腰大肌脓肿，脓液直径及量为 427.28 ml，但左侧切开后引流出超过 1 L
图 3
右腰大肌脓肿尺寸为 8.1 × 2.66 × 3.74 厘米，超声检查显示脓液 42.23 毫升，但切开后引流出超过 200 毫升
然而，手术后两周，她因下腹部疼痛和阴道分泌物来诊所就诊。她无法活动髋关节，但没有发烧。检查的主要发现是右髂窝轻度压痛，右侧腰部压痛，可触及肿块。道格拉斯囊内充盈。针吸结果发现有脓液。诊断为急性炎症性疾病，伴有盆腔脓肿和复发性双侧腰大肌脓肿。重复超声扫描 (USS) 证实腰大肌筋膜鞘内再次积聚脓液，道格拉斯囊内有液体。开始静脉注射哌拉西林/舒巴坦 4.5 g 每 8 小时一次、甲硝唑 500 mg 每 8 小时一次、左氧氟沙星 500 mg 每 24 小时一次、对乙酰氨基酚 1 g 每 6 小时一次。采用后入路重复切开引流，妇科医生在超声引导下经阴道引流盆腔脓肿。患者恢复顺利。
患者正在门诊接受随访。最后一次随访时间为2023年10月9日，所有伤口均已愈合（如图4和图5所示），没有出现新的不适症状。
图 4
左侧术后疤痕
图 5
右侧术后疤痕
讨论
尽管腰大肌脓肿的零星病例报告有所增加，但它仍然是一种罕见疾病。虽然全球患病率难以确定，但估计每 100,000 人口中就有 1-5 人患有腰大肌脓肿，平均每年有 12 例新病例。近期患病率的上升与临床医生的敏感性增强以及成像技术的进步不无关系 [1,5]。
腰大肌脓肿可能是原发性的，因为没有已知的病因；也可能是继发性的，通常由于骨关节、泌尿生殖系统和胃肠道邻近结构的感染扩散所致[7,12]。
在发展中国家，原发性腰大肌脓肿更为常见，通常由单一细菌引起。相比之下，发达国家继发性腰大肌脓肿的患病率更高。最近的一项研究显示，成人继发性腰大肌脓肿病例有所增加，死亡率略高，为 8.1%，而 Ricciet al. [5,13] 的研究中为 6.7%。
根据大多数已发表的数据，腰大肌脓肿通常是单侧发病，右侧发病率更高，双侧发病率不到 3%。当腰大肌脓肿是双侧发病时，通常发生在免疫功能低下的患者身上 [8,9,10,14,15]。我们的患者是一名年轻的大学生，HIV 阳性，正在接受高效抗逆转录病毒疗法 (HAART)。她在出生时通过母亲的垂直传播感染了这种疾病。虽然计算机断层扫描 (CT) 扫描是确诊腰大肌脓肿的金标准，但在大多数资源受限的环境中，它可能并不容易获得，而在可以获得 CT 扫描的地方，高昂的费用也可能阻碍其使用。我们的患者就是这种情况，她无力支付 CT 扫描的费用。CT 扫描的诊断率接近 95%，主要是当原发病位于骨关节组织时。这与超声检查形成鲜明对比，超声检查的诊断率为 60-70%。但当两种扫描结合起来时，诊断率接近 100% [16]。腰椎平片显示 L5 椎体外侧有实质性骨膜反应，L4-L5 椎间隙减少。这并不意外，因为 X 线检查对检测早期脊柱结核的敏感性较低。这提示脓肿来源于骨关节

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