表现为弥漫性溶骨性转移性骨病变的前列腺癌：一例病例报告
抽象的
前列腺癌是男性中第二大常见癌症，也是全球第五大常见癌症。在美国，非裔美国男性比白人男性更易患前列腺癌。前列腺癌经常转移到骨骼，病变在 X 光片上呈成骨性。弥漫性溶骨性骨病变的表现很少见。我们描述了一种罕见的转移性前列腺癌弥漫性溶骨性骨病变表现。
一名 65 岁的纳米比亚男子出现贫血、血小板减少和背痛加剧等症状。此外，他还抱怨用力不耐受、心悸、排尿困难和轻微的膀胱出口梗阻症状。检查发现他患有贫血，右肩关节肿胀疼痛，脊柱叩击时疼痛。直肠指检发现他的前列腺不对称增大，摸起来呈结节状且坚硬，部分部位弥漫性坚硬。他的前列腺特异性抗原大于 100ng/mL，并且他的右肱骨以及所有脊椎、股骨和骨盆骨均有弥漫性溶骨性病变。他的多发性骨髓瘤筛查结果为阴性，前列腺活检证实患有前列腺癌。
前列腺癌很少表现为弥漫性溶骨性骨病变，在评估患有溶骨性骨病变的男性患者时，应在鉴别诊断中考虑这一因素。
介绍
前列腺癌是继肺癌之后男性中第二大最常见的癌症，也是全球第五大常见癌症 [1]。它占撒哈拉以南非洲男性癌症的 10.6% [2]。在美国，非裔美国男性患前列腺癌的几率似乎高于白人男性 [3]。
前列腺癌经常转移到骨骼，但转移也可发生在其他身体器官和组织中 [4]。它们对晚期疾病的发病率有显著影响 [5]。前列腺癌的骨转移通常在放射学上表现为成骨细胞。弥漫性溶骨性骨转移很少见，医学文献中只有少数病例报告有此类转移性病变 [6,7]。我们介绍了一种罕见的前列腺癌溶骨性骨转移表现。
病例介绍
一名 65 岁的纳米比亚男子被一家地区医院转诊至我们医院，接受贫血、血小板减少和背痛的检查。患者在入院前七个月开始出现腰痛，在此之前一直处于正常健康状态。疼痛最初很轻微，但逐渐加剧，入院时疼痛剧烈。疼痛扩散至患者的下肢；行走等日常活动时疼痛加剧，休息后疼痛缓解。患者没有背部相关创伤。此外，患者在入院前四个月抱怨有劳力性呼吸困难、疲劳和心悸。
对他的其他系统进行检查后发现，他有体重减轻、发烧和全身不适等症状。他还抱怨排尿时用力、排尿频繁和排尿困难。他没有咳嗽、呼吸困难或与胃肠道相关的症状。他的既往病史和手术史无可挑剔。患者不饮酒也不吸烟。
检查时患者面色中度苍白，轻度消瘦。右肩关节肿胀、疼痛，活动范围受限（图1）。胸椎和腰椎叩击痛，未见肿胀或畸形。直肠指检发现前列腺不对称肿大，摸起来呈结节状，质地坚硬，部分部位呈弥漫性硬块。其他检查结果正常。
图 1
右肩关节肿胀。
患者正细胞正色素性贫血5.4g/dL，血小板减少42000/μL。网织红细胞绝对计数101500/μL，网织红细胞指数1.1。外周血涂片示红细胞大小不均，嗜多染，有核红细胞，无红缗串形成，血小板形态正常。其他血液检查示高钙血症2.9mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）升高509IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）升高547IU/L。肾功能及肝功能检查正常。血清蛋白电泳未见M蛋白带，尿本周蛋白阴性。
尿液分析显示轻度蛋白尿30mg/dL，伴有镜下血尿，尿培养出对头孢呋辛敏感的大肠杆菌。前列腺特异性抗原（PSA）大于100ng/mL。
患者右肩关节X光片显示肱骨有溶骨性骨病损（图2），腰椎、股骨、骨盆CT扫描也可见类似病损（图3、4、5、6），头颅侧位X光片正常。
图 2
涉及肱骨的溶骨性病变（箭头）。
图 3
计算机断层扫描显示整个脊柱均有溶骨性病变。
图 4
胸椎有溶骨性病变。
图 5
骶骨和骨盆骨有溶骨性病变。
图 6
计算机断层扫描显示股骨和骨盆骨出现溶骨性病变。
对前列腺进行了活检，随后的组织学检查证实了前列腺浸润性腺癌，格里森评分为 9。
骨髓穿刺显示转移性腺癌的弥漫性浸润，其对 PSA 免疫组织染色呈阳性，证实了转移的前列腺来源。
患者接受了输血治疗，血红蛋白水平升至 10g/dL。尿路感染用头孢呋辛治疗了七天。患者每八小时口服 100 毫克曲马多，以充分缓解疼痛。患者拒绝接受双侧睾丸切除术，这是纳米比亚免费医疗计划中唯一可用的雄激素剥夺疗法。他继续接受姑息治疗。
讨论
前列腺癌经常转移到骨骼，高达 90% 的晚期患者有骨骼受累 [8,9]。骨转移是晚期前列腺癌相关疾病的显著发病因素，如骨痛、活动受限、病理性骨折、高钙血症、血液病和脊髓压迫 [10]。研究表明，前列腺癌在累及其他器官之前会转移到脊柱 [8]。我们的患者以骨转移为疾病的首发症状，有严重的骨痛、高钙血症和贫血和血小板减少等血液系统并发症。
前列腺癌的骨转移在 X 光片上具有特征性的成骨细胞外观。转移性表现为溶骨性病变的情况很少见，科学文献中只有少数病例报告描述了这种表现 [6,7]。这种表现可能会导致诊断延迟，因为患者将接受检查以确认是否为其他原因导致溶骨性骨病变，尤其是多发性骨髓瘤。我们的患者 65 岁，有骨痛、贫血和血小板减少症，这些症状都可能支持多发性骨髓瘤的诊断。此外，患者没有出现膀胱出口梗阻的明显症状，否则我们可能会怀疑前列腺是原发部位。在评估多发性骨髓瘤时，他的颅骨或下颌骨没有溶骨性病变，血清电泳对 M 蛋白呈阴性，尿液中没有本周蛋白。骨髓活检排除了非分泌性多发性骨髓瘤的可能性。 PSA 免疫组织染色呈阳性，证实病变内存在转移性前列腺癌。
我们患者的 PSA 水平高于 100ng/mL，ALP 水平升高至 509IU/L。研究发现，PSA 水平高于 20ng/mL 和 ALP 水平高于 90IU/L 是前列腺癌患者骨转移的预测指标 [11]。PSA 被认为通过促进成骨细胞增殖和破骨细胞凋亡，在成骨性骨病变的发生中发挥作用。由于 PSA 水平如此升高，我们预计我们的患者主要患有成骨性病变。
前列腺癌骨病变的发病机制尚不明确。前列腺癌细胞通过产生具有直接或间接成骨特性的因子来促进溶骨和成骨活性 [12]。骨形态发生蛋白、内皮素-1、PSA 和甲状旁腺激素相关蛋白等因子可促进成骨活性。核因子 κB 配体的受体激活剂 (RANKL) 及其受体 (RANK) 信号传导可促进破骨活性，而骨保护素 (OPG) 通过与 RANKL 结合并阻止其与其受体 RANK 结合来保护骨骼免于过度骨吸收 [13]。前列腺癌细胞表达 OPG 和 RANK

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