创伤性脑损伤后双侧椎动脉损伤导致脑死亡：病例报告
抽象的
椎动脉损伤是创伤环境中的罕见病症。在晚期阶段，它会导致死亡。
一名 31 岁的巽他族女性在一次摩托车事故后出现脑水肿、C2-C3 前滑脱和 Le Fort III 骨折，被送入急诊室。第五天，她在全身麻醉下以过伸颈部姿势接受了弓杆上下颌应用和清创术。不幸的是，她的硬颈托在手术前在高级护理室被移除。她的病情在手术后 72 小时恶化。数字减影血管造影显示由于颈椎移位导致 5 级双侧椎动脉损伤和 4 级左侧颈内动脉损伤，并伴有颈动脉海绵窦瘘 (CCF)。由于 CCF 栓塞后脑灌注未改善，患者被宣布脑死亡。
通过早期血管内介入治疗和颈椎固定可以预防该患者脑血管损伤后因脑灌注不足而导致的脑死亡。
背景
创伤后椎动脉损伤是一种罕见病例，占所有创伤病例的 0.5% 至 2%。创伤性椎动脉损伤 (TVAI) 可能与颈椎损伤有关，其机制包括过度屈曲、过度伸展、牵引、小关节脱位和颈椎骨折。这些损伤最相关的病因是机动车事故，而其他原因包括直接袭击、上吊、运动损伤（例如游泳）以及脊椎按摩师和物理治疗师的颈部按摩 [1,2,3]。
70% 的病例在事故发生后的 24 小时内出现与 TVAI 相关的症状。其他患者可能无症状或延迟出现症状，从而导致未被发现的晚期恶化。后循环缺血的体征包括构音障碍、平衡和协调障碍、共济失调步态、视野缺损、复视、眼球震颤、霍纳综合征、呃逆、脊髓外侧或内侧综合征、下脑神经麻痹、乳头异常和意识障碍。由于无症状病例比例很高，可使用包括 TVAI 的体征、症状和风险因素的丹佛标准作为筛查工具。数字减影血管造影 (DSA)、CT 或 MR 血管造影是确认诊断的放射学方法 [1,4,5]。
TVAI 的治疗方案包括观察、抗凝、血管内治疗和手术。常规治疗策略为肝素治疗，随后给予华法林治疗 3 个月。对于无法控制的出血，可考虑开放性手术治疗 [1]。
TVAI 的死亡率根据疾病阶段不同在 11–100% 之间。本文介绍了一例罕见的脑外伤后双侧脊椎损伤导致脑死亡的病例。
病例报告
一名 31 岁的巽他族女性因摩托车事故被送入急诊室。她的格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 12，瞳孔等容，瞳孔对光反射正常，没有其他神经系统缺陷。其他生命体征均在正常范围内。即时头部计算机断层扫描 (CT) 显示 Le Fort III 骨折伴脑水肿（图 1）。颈部 X 光检查结果显示 1 级 C2-C3 前滑脱，椎前软组织肿胀，疑似血肿（图 2）。
图 1
头部计算机断层扫描显示 Le Fort III 骨折
图 2
颈椎X光检查显示1级C2-C3前移，伴有椎前软组织肿胀，疑似血肿
患者因佩戴硬颈托被送入高级护理病房 (HCU)，并计划进行选择性颌骨弓杆上颌应用和清创术。神经科评估患者右肢无力，右侧病理反射阳性。患者原计划进行颈部磁共振成像，但由于其情绪激动而被取消。在 HCU 五天后，硬颈托被取下。
第五天，她在全身麻醉下接受了颌骨固定术和清创术，术中颈部处于过度伸展的位置，并插入鼻气管插管。术后她被送入重症监护病房 (ICU)。我们使用硫喷妥钠作为镇静剂来降低颅内压。经过 19 小时的监测，她的右肢无力感加剧。CT 评估显示双侧卵圆中心梗塞（图 3）。
图 3
头部计算机断层扫描评估显示双侧卵圆中心梗塞（箭头所示）
转入ICU第三天病情恶化，GCS为3，无轻度瞳孔反射，镇静及停用止痛药后意识仍未改善。患者随即接受数字减影血管造影（DSA），造影示双侧椎动脉损伤5级（切断）因颈椎移位所致，左侧颈内动脉损伤4级（闭塞）伴CCF（图4）。行CCF栓塞术，但脑灌注未改善，出现严重血管痉挛（图5），宣告患者脑死亡。
图 4
数字减影血管造影显示左侧颈内动脉损伤 5 级（a），伴有颈动脉海绵窦瘘（b），左侧（c）和右侧（d）椎动脉损伤 5 级（箭头所示）
图 5
颈动脉海绵体瘘管栓塞后出现严重血管痉挛（箭头所示）
讨论
创伤性椎动脉损伤较为少见，占所有创伤病例的0.5%-2%。本例患者脑血管损伤与头颈部创伤有关，颈部过度屈曲、过度伸展、脱位、骨折等均可导致内膜损伤，形成壁内血栓，导致完全闭塞。晚期如发生血管切断，可致人死亡（表1）[1,6]。
根据丹佛筛查标准，本例患者符合脑血管损伤的症状和体征（表2）[7]。我们认为左颈内动脉闭塞是头部受到撞击后发生的。颈内动脉形成导致血流减少，也促进了血管内血栓形成。此外，本例患者可能已经因创伤性脑损伤引起的椎动脉前移而发生椎动脉损伤，并且在手术中解除颈椎固定和过伸颈部位置后，椎动脉损伤可能加重。
DSA 是诊断脑血管损伤的金标准。其他诊断方法包括超声多普勒、磁共振血管造影和计算机断层血管造影 (CTA) [1,8]。治疗策略包括保守治疗、血管内治疗和基于损伤阶段的手
推荐商品
商家入驻
商品
28