慢性症状性肌腱病导致双侧股四头肌同时完全断裂：病例报告
抽象的
股四头肌断裂是一种致残性损伤，多见于 40 岁以上的男性。双侧股四头肌断裂是一种罕见损伤，通常由易感疾病引起。超声波是一种廉价可靠的诊断工具，但依赖于操作员。因此，尽管磁共振成像成本高且方便使用，但它仍是首选的检查方法。及时诊断和早期手术修复是获得最佳最终结果的必要条件。
我们报告了一位健康的 54 岁白人男性农民的病例，他同时出现双侧股四头肌完全断裂，经手术治疗并随访了三年。他之前因双侧股四头肌肌腱病接受我们的治疗。我们认为，髌骨上极慢性肌腱病使他的股四头肌在偏心负荷时容易完全断裂。
此前仅有少数患者报告出现症状性肌腱病，导致双侧股四头肌同时完全断裂。我们强调，当患者出现膝关节周围肌腱病时，应提醒他们肌腱完全断裂的风险。
介绍
股四头肌腱断裂是一种严重且致残的损伤，可由直接或更常见的间接机制引起。双侧股四头肌腱断裂可自发发生或在轻微创伤后发生。大约 30% 的双侧同时发生股四头肌腱断裂的病例发生在有潜在疾病倾向的患者身上 [1]。与股四头肌断裂相关的常见诱因包括糖尿病、慢性肾衰竭和甲状旁腺功能亢进。晶体性关节病、炎性关节炎和肥胖也被证明是诱因 [2]。服用喹诺酮类药物和接受全身性类固醇治疗是其他潜在原因。关于双侧股四头肌断裂的文献还显示，全身性类固醇使用、系统性红斑狼疮、假痛风和职业创伤是该病的病因 [2]。股四头肌慢性肌腱病可表现为前膝疼痛，25% 的患者病变部位为髌骨上极 [1]。我们报道了一例双侧股四头肌同时断裂的病例，该患者因双膝髌骨上极慢性肌腱病接受治疗。
病例介绍
一名 54 岁的白人男性农民，经全科医生转诊，因非创伤性双侧前膝疼痛来我院就诊。X 光片显示，他膝盖两侧髌骨上极均有 II 期慢性肌腱病。这是由于他在农场经常蹲下和跪下所致。他接受了物理治疗，症状有所改善。他的全科医生和我们科室都没有给他注射类固醇。
两年后，他在农场摔倒后突然出现双膝疼痛，被送往我们的急诊科。他无法起身站立，被救护车送来。进一步询问后发现，受伤是因为在潮湿的天气里，他的双脚陷在泥里，双膝因体重过重而弯曲。
临床上膝关节可以主动屈曲，但无法伸展。双膝均有中度血肿。初始 X 光检查仅显示双侧髌骨骨刺，股四头肌腱内有钙化阴影（图 1）。髌上区域未触及明确间隙，但该区域疼痛。立即对他的双膝进行磁共振成像扫描（图 2）显示股四头肌完全撕裂，撕裂位置大致相同（距插入点 1.5 厘米），位于肌腱（中间物质）而非骨肌腱连接处。髌骨横切面两侧均有明显的侧向倾斜，左侧倾斜更明显，表明双侧支持带撕裂。对他进行了潜在诱因检查。他的骨骼、肾脏、血糖、血清尿酸和血脂水平均正常。他的 HLA B27 阴性，体重指数为 29。
图 1
双膝侧位X光片。初始X光检查仅显示髌骨上极有髌骨骨刺，股四头肌腱有一定钙化。
图 2
膝盖磁共振图像。磁共振扫描显示，股四头肌在髌骨插入处 1.5 厘米处断裂，右侧比左侧更严重。两侧股四头肌均增厚。
由于肌腱远端残端似乎已退化，他接受了手术，并对两侧股四头肌进行了肌腱骨修复。还发现他的双膝支持带撕裂。除了肌腱中度退化外，术中未发现明显异常。术后，双膝伸直固定三周，随后开始进行屈曲度高达 90 度的一系列运动锻炼。手术六周后，他被允许完全负重。手术三年后，他取得了极好的结果，可以完全主动伸展（图 3）并且膝关节活动范围完整。手术三年后，他的 Tegner-Lysholm 评分为 99，被归类为“优秀”。
图 3
术后三年随访照片，双膝手术部位愈合良好，双侧主动伸展（直腿抬高）动作未见明显伸肌滞后。
讨论
1949 年，Steiner 和 Plamer 报告了首例双侧股四头肌同时断裂病例。此后，英国和德国文献中报告了 100 多例不同病因的股四头肌同时断裂病例 [2]。诊断延误十分常见，尤其是双侧股四头肌断裂，因为这些病例可能被误诊为中风、类风湿性关节炎、椎间盘突出、神经病变甚至精神疾病 [2]。
股四头肌腱本质上是一种非常坚固的结构，可极强地抵抗重负荷。McMaster 在其动物研究中假设，在生理负荷下，股四头肌需要切断大约 50-75% 的纤维，才会完全断裂 [1]。常见的创伤机制包括绊倒、摔倒、从楼梯或高处坠落。髌韧带和股四头肌腱的力量比率与膝关节屈曲有关 [3]，因此股四头肌断裂通常发生在膝关节屈曲超过 60 度时。在膝关节屈曲约 30 度时，通过伸肌机制的力平均达到 3000 N，同时髌骨上的侧向力最高 [4]。大多数损伤发生在股四头肌抵抗身体重量的离心收缩过程中，此时产生的力量要大得多 [1]。
随着年龄增长，肌腱的结构也发生变化，因此肌腱经常会发生退行性变化。然而，即使在老年人中，股四头肌腱断裂的情况也很少见 [1]。因此，其他潜在因素（而非年龄）是导致肌腱断裂的诱因。
据报道，一系列情况都可能导致肌腱断裂，这些情况会改变肌腱的超微结构或影响肌腱的血管分布 [5]。30% 的双侧肌腱断裂是自发性的 [2]。先前存在的退化被认为是急性肌腱断裂的一个风险因素。
肌腱的抗拉强度与其厚度和胶原蛋白含量有关。一项研究引用的客观测量表明，横截面积为 65 平方毫米的股四头肌腱的抗拉应力值为 37 N/平方毫米[6]。据报道，退化是自发性肌腱断裂的常见组织学发现，常见于跟腱。肌腱对反复超负荷的反应是其鞘发炎或退化，甚至两者兼而有之。粘液变性在股四头肌腱和髌腱中更常见。肌腱病在临床上往往没有症状。其表现可能是肌腱断裂，但也可能与有症状的肌腱旁病变共存 [5]。
超声波检查比普通的 X 光检查更能敏感地显示肌

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