慢性非细菌性骨炎和炎症性肠病中的恶病质、舞蹈病和疼痛：病例报告
抽象的
炎症性肠病是一种炎症性疾病，主要影响胃肠道，导致营养不良和慢性微观肠道失血。不受控制的全身性炎症会影响身体的其他部位，称为肠外表现。据报道，多达 25% 的炎症性肠病患者的皮肤、关节、骨骼、眼睛、肝脏、肺和胰腺会出现这些并发症（Rogleret al.in Gastroenterology 161(4):1118–1132, 2021）。神经系统受累作为肠外表现较少见，据报道为 3–19%，包括神经病变、脱髓鞘和脑血管事件（Morís in World J Gastroenterol. 20(5):1228–1237, 2014）。
一名 13 岁的白人男孩因 1 个月的进行性下肢疼痛、虚弱和体重减轻而就诊。他的体格检查以恶病质、下肢无力和舞蹈症为显著特征。实验室检查显示正细胞性贫血和全身炎症。影像学检查显示骨盆和股骨上部有对称性异常骨髓信号。骨病理检查显示慢性炎症，符合慢性非细菌性骨炎。内窥镜检查显示结肠炎症，符合炎症性肠病。
如果儿童和青少年的肌肉骨骼疼痛持续超过 2 周，并伴有体重减轻等全身性体征或症状，则应立即评估全身性炎症性疾病，例如慢性非细菌性骨炎，这种疾病可能单独发生或与炎症性肠病有关。该患者还患有非特异性神经系统异常，即舞蹈症，通过治疗潜在的炎症性疾病可缓解。这些肠外表现可能与肠道炎症同时发生或先于肠道炎症发生，因此在调查非特异性全身性炎症时需要高度怀疑。
背景
儿童急性体重减轻的鉴别诊断很广泛，取决于热量摄入是否充足。尽管热量摄入充足，但体重持续减轻可能是由于吸收不良、热量需求增加或将食物转化为可用能量的代谢途径异常所致。炎症性肠病 (IBD) 是吸收不良性体重减轻的原因之一，其典型症状是体重减轻、腹痛和血性腹泻。然而，这种疾病也可能表现不典型，没有肠道不适，只有体重减轻和贫血等非特异性症状。多达 25% 的后来被诊断为 IBD 的患者可能出现肠外表现 (EIM)：各种其他器官系统的炎症性疾病，包括皮肤、肌肉骨骼系统、肺、肝和胰腺。更为罕见的是，神经系统疾病（如神经病、脱髓鞘疾病和脑血管事件）已被报告为与 IBD 相关的 EIM [1,2,3,4,5]。由于 EIM 可能在 IBD 诊断之前数月至数年出现，因此这些疾病在诊断上具有挑战性，需要高度警惕。
病例介绍
一名 13 岁的白人男孩，注意力缺陷多动障碍得到良好控制，出现进行性双下肢疼痛和无力 1 个月。由于双侧臀部和腿部疼痛，他难以从坐姿或蹲姿站起来。他描述自己的疼痛为剧烈疼痛，以坐骨神经痛的形式从臀部放射。他否认腹痛、便秘、腹泻或便血。他没有肠道或膀胱失禁或滞留，否认麻木或感觉异常。相关症状包括疲劳和体重减轻 8 磅（3.6 公斤，当时在第 4 百分位数，Z= -1.74），没有发烧或食欲改变。
检查时，患者无发热，生命体征正常。患者肌肉萎缩，看起来精神不振。患者无皮疹、淋巴结肿大、关节肿胀或口腔溃疡；心脏检查时未发现杂音。双侧髋关节和膝关节肌力减弱（4/5，屈曲和伸展），但远端下肢肌力尚可。髋关节被动和主动运动时疼痛加剧。行走时，患者步态蹒跚、疼痛且步幅宽。自始至终，患者对轻触和本体感觉的反射和感觉均尚可。
初步检查显示 C 反应蛋白 (CRP, 4.0 mg/dL; 正常 0-1 mg/dL) 升高，红细胞沉降率 (ESR, 78 mm/小时; 正常 0-15 mm/小时) 显著升高，正细胞性贫血 (血红蛋白 11.6 g/dL; 正常 12.4-16.3 g/dL) 和低白蛋白血症 (3.1 g/dL; 正常 3.6-5.1 g/dL)。他的血小板、电解质、肝酶和肌酸激酶水平正常。脑部和全脊柱磁共振成像 (MRI)、脑电图、腰椎穿刺（基本指标以及寡克隆带）以及肌电图和神经传导研究均未见异常。腹部超声检查未发现任何实体肿块、浸润性肿瘤或脓肿。维生素缺乏症筛查结果为阴性。经过 4 天的物理和职业治疗，他的疼痛和活动能力逐渐改善，因此他出院回家，并密切跟踪他的体重和营养状况。
四周后，他再次入院，双下肢疼痛、无力症状急性加重，体重没有变化。他继续表现出全身炎症的证据，CRP 升高（峰值 4.99 毫克/分升，正常值 0-1 毫克/分升）、ESR 升高（峰值 92 毫米/小时，正常值 0-15 毫米/小时）和正细胞性贫血（9.9 克/分升，正常值 12.4-16.3 克/分升）。体格检查时，他看起来病态，有恶病质，双下肢近端无力，Gower 征阳性，面部、舌头和上肢比下肢更明显出现低幅度舞蹈病（附加文件 1：视频 S1）。他的臀部疼痛集中于双侧（腰骶连接处外侧 3-4 厘米），这表明需要进行骨盆 MRI 检查，结果显示内侧髂骨和大转子内有对称的双侧异常骨髓信号（图 1）。
图 1
髋部和踝部磁共振成像。髋部和踝部的短 tau 反转恢复 (STIR) 序列显示广泛的骨性炎症，如白色箭头所示。股骨 (A) 的双侧炎症明显沿着大转子骨骺板。在左胫骨 (B) 和腓骨 (C) 中，炎症同样与骨骺平行。炎症更为广泛 (D)，涉及大部分干骺端和骨骺。每个部位均有微量关节积液
这一骨髓浸润过程促使患者进行全身 MRI 检查，以评估肿瘤、感染、代谢/毒性和风湿病的病因。未发现肿块病变；然而，双侧腓骨远端干骺端和骨骺端以及左胫骨骨骺端有多个异常骨髓信号灶（图 1），左桡骨近端有细微异常。全身正电子发射断层扫描 - 计算机断层扫描 (PET-CT) 显示这些 MRI 信号异常区域的代谢活动正常。骨髓抽吸物和活检显示有组织细胞慢性炎症改变的证据（图 2），但恶性肿瘤染色呈阴性，包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症 (LCH) 和噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 (HLH)。
图 2
骨髓组织学。左、右髂嵴骨髓活检显示组织细胞慢性炎症变化，包括基质水肿和纤维化、组织细胞增多（长箭头）、多型浆细胞（箭头）和造血减少。苏木精和伊红染色组织图像（A，100×；B，200×；C，400×）
感染评估包括细菌[猫抓病（巴尔通体）和布鲁氏菌病（布鲁氏菌属）]、分枝杆菌（结核病和非结核分枝杆菌）、真菌（球孢子菌病、组织胞浆菌病和曲霉病）、病毒（爱泼斯坦-巴尔病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒）、蜱传（莱姆病）和寄生虫（弓形虫病和旋毛虫）病原体。送去进行培养和其他感染评估的样本，包括血液、尿液、脑脊液、骨髓活检和右股骨病变的骨活检，均为阴性。
舞蹈症的出现促使医生评估毒性和代谢病因，以及各种系统性自身免疫性疾病，例如急性风湿热 (ARF) 和系统性红斑狼疮。心电图 (ECG) 显示 PR 间期正常，超声心动图未发现提示 ARF 的瓣膜疾病。尿液综合药物分析和血清重金属筛查结果为阴性。威尔逊氏病评估结果为阴性（铜蓝蛋白水平正常）。对他之前的脑部 MRI 进行检查，证实没有与舞蹈症相关的萎缩或局灶性病变。
3 天卡路里计数显示，他的卡路里摄入量已达到需求量的 150%，同时体重下降。他因分解代谢状态增加（例如甲状腺机能亢进或 Addison 病）而接受内分泌评估，但甲状腺功能和皮质醇水平正常。
他的排便模式正常，没有便血，典型的胃肠道感染过程不太可能，粪便培养和虫卵/寄生虫研究结果均为阴性。他接受了进一步评估，以确定吸收不良是热量损失的原因，包括粪便脂肪质和粪便减少物质恢复正常。虽然他的粪便大体特征并未表明肠道炎症或明显出血，但考虑到他持续的体重减轻、全身炎症和贫血，他接受了粪便钙卫蛋白筛查 IBD。该值在 > 1250 mg/g（正常值，< 50 mg/g）时明显异常，这促使他进一步通过内窥镜直接观察。结果显示胃、十二指肠、回肠和整个结肠均出现弥漫性炎症（图 3）。
图 3
大体肠道病理。降结肠 (A) 和横结肠 (B) 的大体内窥镜图像，有弥漫性红斑 (黑色箭头)、血管标记减少和散在糜烂 (黑色箭头) 的证据
内镜活检组织学检查（图 4）显示胃部慢性炎症以及小肠和大肠急性炎症。整个肠道均可见微观溃疡和隐窝炎，小肠内有绒毛炎和绒毛钝化；总之，这些特征符合 IBD。鉴于他的小肠受累，克罗恩病比溃疡性结肠炎更受青睐。在本次内镜检查前 5 天，他已接受非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗。鉴于他的体重减轻发生在此次暴露之前，他的 NSAID 暴露时间很短，并且他的炎症包括慢性特征并且纵向广泛，因此判断 NSAID 肠病是不太可能的病因。同样，他的钙卫蛋白水平明显升高发生在此次 NSAID 暴露之前。
图 4
肠道组织学。十二指肠活检（A）显示轻度活动性炎症和绒毛钝化（100 倍）；插图为绒毛尖端，内​​有上皮内中性粒细胞（黑色箭头，400 倍）。乙状结肠活检（B）显示隐窝炎，内有上皮内中性粒细胞（黑色箭头，200 倍）。降结肠中发现局部潘氏细胞化生（箭头）（C，100 倍），表明存在慢性炎症。所有图像均来自苏木精和伊红染色的载玻片
综合所有相关发现，包括慢性骨髓炎症、炎症的全身后遗症（体重减轻、疲劳和舞蹈病），而不支持肿瘤、感染或毒性病因的发现，他被诊断为慢性非细菌性骨炎 (CNO) 和炎症性肠病。CNO 的一线治疗是 NSAID，但 NSAID 与活动性结肠炎症禁用。因此，他的治疗升级为阿达木单抗，一种抗肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 的单克隆抗体，试图解决他的两种炎症情况。经过 6 个月每月两次的阿达木单抗治疗后，他的疼痛和虚弱完全消失，体重恢复到之前 30 百分位的生长轨迹，舞蹈病也消失了。他的实验室和影像学检查也恢复正常，包括全身 MRI 上先前的骨髓变化。发病后 18 个月，他的健康状况一直良好，没有发现其他诊断。
讨论和结论
CNO 是一种罕见的自身炎症性疾病，会影响骨骼和其他组织，主要影响儿童和青少年。典型表现包括骨痛，没有明显的全身炎症。CNO 的特征与其他炎症和非炎症性疾病重叠，导致诊断平均延迟 15 个月 [6]。尽管 CNO 不具有传染性，但据推测，它是由感染引起的，感染可能会引起免疫失调和促炎下调受损，随后导致白细胞介素 1-β (IL-1β) 和 TNF-α 的存在增加 [7]。鉴别诊断包括恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤、各种类型的组织细胞增生症或转移性癌症）和感染性骨髓炎（细菌或真菌）。骨骼受累的典型位置是锁骨，一般好发于管状骨，但任何骨骼都可能受累。受累区域往往是对称和多灶性的，最常见于直接毗邻骨骺的干骺端，就像这名患者所见的那样。周围炎症明显缺乏，包括软组织水肿。[8]
目前已提出了多种 CNO 诊断标准，但尚未在儿童中得到验证。布里斯托标准（表 1）可能是文献中最常引用的标准 [6]。该患者符合 CNO 标准，具有骨痛、典型的 MRI 表现以及标准 1 和标准 2（多灶性骨骼受累和骨活检伴有炎症改变）。由于该患者在第一次和第二次住院期间骨痛未完全缓解，因此符合 CNO 标准，而不是更严重的慢性复发性多灶性骨髓炎 (CRMO) 标准，后者由炎性骨病变的偶发性复发组成，预后较差。
该患者的表现很独特，有全身炎症，包括体重减轻（热量消耗大于预期需求）、疲劳和 ESR 明显升高。CNO 和 CRMO 疾病谱的患者可能有不同程度的全身炎症，这使得诊断具有挑战性 [9,10]。然而，体重减轻很少单独报告 CNO/CRMO，应进一步调查是否存在重叠诊断，如本例 [11]。
据报道，CNO 是 IBD 的一种肠外表现 (EIM)，多达 30% 的炎症性肠病患者在出现炎症性肠病症状前数月至数年就可能出现 EIM [5,12,13,14]。重要的是，该患者也没有 IBD 的经典症状，例如持续性腹泻、大量便血或腹痛，这表明疾病的早期表现。最初的 IBD 检查是由粪便

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元