留置中心静脉导管致双侧胸锁关节化脓性关节炎1例
抽象的
胸锁关节脓毒性关节炎很少见，约占所有关节感染的 0.5% 至 1%。诱发因素包括免疫功能低下的疾病，如糖尿病、HIV 感染、肾衰竭和静脉注射毒品滥用。
我们报告了一例罕见的老年患者双侧胸锁关节脓性关节炎病例，该病因是右锁骨下静脉留置导管所致。我们强调了该病的隐匿性。我们还回顾了有关该病的流行病学、调查和治疗方法的文献。
SCJ 感染很少见，需要高度临床怀疑。颈部和肩部疼痛的模糊症状可能会影响初步诊断，就像我们的患者一样。通常需要手术干预；然而，我们的患者避免了重大干预，而是通过肠外抗生素和关节冲洗来解决。
介绍
胸锁关节 (SCJ) 脓毒性关节炎罕见，约占所有关节感染的 0.5% 至 1% [1]。感染往往发展隐匿，并经常并发骨髓炎。诱发因素包括免疫功能低下疾病，如糖尿病、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染、肾衰竭和静脉注射毒品滥用。其中一个较为罕见的原因是锁骨下静脉插管。
病例介绍
一名 85 岁男性因 3 周的喷射性呕吐、食欲不振和口臭而入院。除此以外，他生活独立，没有合并症。检查发现他有恶病质和营养不良，并有中度肾功能损害：尿素 15.8 mg/dl；肌酐 197 μmol/l；白细胞计数 (WBC) 9.1 × 109/升。进行了胃镜检查，诊断为胃出口梗阻。随后的钡餐和计算机断层扫描 (CT) 成像显示十二指肠第二部分因大型固定肿瘤而狭窄，该肿瘤不适合进行根治性手术切除。因此，患者被安排接受姑息性胃空肠造口术。
手术过程中，麻醉师在超声引导下，采用 Seldinger 技术，在完全无菌的条件下插入多腔右锁骨下中心静脉导管 (CVC；Vygon，英国赛伦塞斯特)。未发现明显的插入困难或围手术​​期并发症。在胸部 X 线平片上确认导管位置令人满意后，CVC 用于静脉输液和术后补充肠外营养。
术后初期过程平稳；然而，术后第 10 天，发现导管插入部位周围出现蜂窝织炎，导管仍留在原位。因此，移除了 CVC，并将尖端送去进行微生物学检查。第二天，患者抱怨左肩剧烈疼痛，左臂活动受限。对左肩关节进行了普通 X 光检查，仅显示中度骨关节炎改变。
术后第 12 天和第 13 天，患者出现腹泻，间歇性发热，炎症标志物升高（红细胞沉降率 94 毫米/小时，C 反应蛋白 112 毫克/升，白细胞 21.3 × 109/升）。此时，发现先前 CVC 部位周围的蜂窝织炎向前延伸至胸骨上方，外周血培养和培养的 CVC 尖端均培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)，该菌对万古霉素、庆大霉素、利福平和四环素敏感，因此建议静脉注射万古霉素治疗。对上肢和颈静脉进行了双功能超声检查，以排除锁骨下静脉血栓形成；然而，胸骨上方可见炎性肿块，无明显局灶性积聚。
到第 15 天，发现 CVC 部位有脓液流出，因此对颈部进行了 CT 扫描。结果显示颈部根部有一个延伸至上纵隔的大型炎性肿块，临床或放射学检查均未发现脓肿形成或 SCJ 关节炎的任何证据。
患者根据当地微生物学方案接受了为期 2 周的万古霉素静脉注射（每日 1 克）和利福平口服（每日 600 毫克）治疗。定期监测血清万古霉素的峰值和谷值以确保治疗剂量。治疗结束时，蜂窝织炎已消退，炎症标志物减少；因此，患者出院。
回家后，患者继续出现严重的颈部和肩部疼痛，促使他的全科医生在大约 1 个月后再次将他转诊到医院。临床检查显示胸骨上方的炎性肿块复发（图 1）。患者还抱怨持续的颈部和肩部剧痛需要大剂量的肠外阿片类药物治疗，并且炎症标志物明显升高。进行了进一步的 CT 扫描，结果显示 SCJ 的双侧破坏和左侧 SCJ 的大量积液，符合化脓性关节炎（图 2）。
图 1
双侧胸锁关节上出现蜂窝织炎，并伴有化脓性关节炎的临床表现。
图 2
计算机断层扫描显示双侧胸锁关节破坏（实线箭头），左侧胸锁关节大量积液（空心箭头）。（a）冠状面图像；（b）矢状面图像。
此后，患者被转至骨科医生处治疗，骨科医生与当地胸外科部门讨论后，对左侧 SCJ 进行了开放式手术清创，并获取了样本进行微生物学和组织学分析。结果显示骨质溶解，符合化脓性骨髓炎的诊断，微生物学样本显示 MRSA 大量生长，符合之前的 CVC 败血症（抗生素敏感性如前所述）。患者在医院又接受了 4 周的治疗，联合静脉注射万古霉素和口服利福平，导致其症状完全临床缓解，出院后又接受了 4 周的单药口服利福平治疗。无需后续治疗。
讨论
SCJ 是一种滑膜衬里的关节，由下内侧锁骨头、胸骨柄上外侧切迹和第一肋软骨组成。该关节的临床感染极为罕见（占所有关节感染的不到 1%），但一旦发生，20% 的病例会形成脓肿 [2,3]。关节囊无法扩张，因此感染会迅速蔓延到关节外，导致瘘管形成、皮肤脓肿或罕见的纵隔炎 [4,5]。由于靠近纵隔、胸腔和头臂结构，通常需要与胸外科医生密切联系。
SCJ 感染主要发生在免疫功能低下的患者（如糖尿病或慢性肾衰竭）、静脉注射药物滥用者和长期服用类固醇的患者中 [1,6]。我们患者的感染继发于留置锁骨下导管，该患者营养不良且因十二指肠肿瘤导致免疫功能低下，易受感染。静脉导管相关感染可能是血源性菌血症的结果，但更常见的是经皮静脉导管插入术期间关节直接接种菌所致 [7]。另一些人认为，导管管路的定植会导致 SCJ 囊内接种菌，而 SCJ 囊可能在插入时受到创伤。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，多达一半的病例都存在这种菌 [8,9]。
人们认识到，在初次血培养结果呈阳性时，金黄色葡萄球菌菌血症的并发症可能难以识别，我们的患者就是这种情况。为此，Fowler 等人 [10] 确定了四个可能有助于预测复杂感染的临床特征。这些特征包括社区感染、提示急性全身感染的皮肤检查结果、72 小时持续发热和 48 至 96 小时的阳性随访血培养结果。其中，阳性随访血培养的存在被发现是最重要的 [10]。我们的患者在初次入院和治疗期间未进行随访血培养。但是，建议对于持续存在金黄色葡萄球菌菌血症的患者，应延长抗生素治疗时间。
这些患者的抗生素选择和管理应由当地微生物学部门指导，该部门可以监测当地抗生素敏感性和耐药性模式，确定所选抗生素的确切最低抑菌浓度，并监测血清抗生素水平，以确保治疗剂量。
除万古霉素外，许多新型抗菌药物已被证实对 MRSA 有效 [11]。这些药物包括恶唑烷酮类药物利奈唑胺，该药物有静脉注射和口服两种剂型。最近的一项动物研究表明，利奈唑胺对实验诱发的 MRSA 纵隔炎有效，而添加利福平则无额外益处 [12]。治疗 MRSA 软组织感染的替代药物包括达托霉素和米诺环素衍生物替加环素。
SCJ 感染最早出现的症状是颈部和前胸痛，随后出

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