口咽鳞状细胞癌乳腺转移：一例病例报告
抽象的
乳房外肿瘤导致的乳房转移极为罕见，最常见的原发性肿瘤是对侧乳腺癌，其次是肺癌、妇科癌、胃肠道癌、黑色素瘤和血液系统癌症。迄今为止，文献中仅报道了少数由头颈部鳞状细胞癌导致的乳房转移病例。
我们报告了一例 47 岁白人女性患者，她因右上外象限单发乳房病变并伴有多发性骨和内脏转移而来我院就诊。两年前，她接受了口咽鳞状细胞癌根治术（pT2 期，pN1 期），随后接受了辅助放疗。乳房超声检查显示右上外象限有一个 4 cm 的低回声肿瘤病变，并伴有多发性腋窝和锁骨下/上淋巴结肿大。正电子发射断层扫描显示多发性内脏和骨转移，以及右乳房的一个高代谢病变。组织学和免疫组织化学结果符合鳞状细胞癌转移。患者在被诊断出乳房转移后 1 个月死于急性呼吸功能不全，且未开始任何全身抗肿瘤治疗。
虽然乳腺转移极为罕见，但任何有癌症病史且经组织学和免疫组织化学确诊的患者都应考虑乳腺转移，因为仅凭临床和放射学特征很难将其与其他原发性乳腺肿瘤区分开来。乳腺转移管理没有标准化的治疗指南。手术和放疗可以缓解症状，但对生存率没有任何相关影响，预后不良，估计从诊断开始的总体生存期不到 1 年。
背景
来自乳房外肿瘤的乳房转移瘤 (BM) 极为罕见 [1,2,3,4,5,6]。临床和尸检研究报告的发生率分别为 0.5% 和 6.6%，最常见的原发性肿瘤是对侧乳腺癌，其次是肺癌、妇科癌、胃肠道癌、黑色素瘤和血液系统癌症 [1,2,3,4,5,6]。
从临床和放射学角度来看，BM 很难与原发性良性或恶性乳腺病变区分开来 [6,7,8,9]。组织学和免疫组织化学研究对于准确的病理诊断必不可少 [10,11,12]。BM 治疗极其复杂，取决于多种因素，例如组织学、患者的临床状况和合并症、是否伴有乳房外转移、淋巴结状态以及原发性肿瘤诊断的间隔 [6,7,8]。
由于 BM 通常提示疾病已播散，因此其预后较差，估计确诊后总生存期不到 1 年 [6,7,8]。鳞状细胞头颈癌的 BM 非常罕见，迄今为止文献中仅报道了少数病例 [13,14]。在我们的病例中，肿瘤复发具有临床侵袭性，导致患者在 BM 诊断后 1 个月死亡，当时尚未开始任何抗肿瘤治疗。
病例介绍
2016 年 5 月，一名 47 岁的白人女性因左膝疼痛住院，且常用止痛药无效。她有癫痫和胃食管反流病病史。她是一名理发师，每天吸烟超过 20 支。她已婚，有三个健康的孩子。她没有恶性肿瘤家族史。她没有定期服用任何特殊药物。2014 年，她接受了口咽鳞状细胞癌（pT2 期，pN1 期）的根治性切除术，然后接受了辅助放疗。她的随访一直很顺利，直到 2016 年 4 月，组织学证实了鳞状细胞癌的多发性骨转移。
患者入院时血氧饱和度为 96%，血压和心率均正常，分别为 124/82 mmHg 和 95 次/分钟。口腔温度为 36.8 ℃。体格检查结果正常，但左膝有一巨大疼痛性病变，右上外象限 (UEQ) 有一 4 cm 的孤立性无痛乳房内病变，无皮肤回缩，伴有多个固定的右腋窝和锁骨上淋巴结。
患者pH为7.43，动脉血氧分压为72mmHg，动脉血二氧化碳分压为36mmHg。实验室检查发现正细胞正色素性贫血（8.6g/dl），低白蛋白血症（26g/dl），严重高钙血症（3.31mmol/L，离子钙1.99mmol/L）。患者的肾功能和肝功能正常。
全身计算机断层扫描显示右侧 UEQ 存在多个淋巴结、腹膜、脾脏、肺和骨转移，以及单个乳房病变（图 1a）。正电子发射断层扫描记录了多个内脏淋巴结和骨转移，以及右侧乳房的单个代谢亢进病变（图 1b）。乳房超声检查证实 UEQ 中存在一个 4 厘米的低回声肿瘤病变，与多个腋窝和锁骨下/上腺病有关（图 1c）。
图 1
a 胸部计算机断层扫描显示右乳房不规则肿瘤病变（红色圆圈箭头）。b 正电子发射断层扫描显示乳房内高代谢病变，中心坏死（红色圆圈箭头），与多个纵隔高代谢淋巴结（黄色箭头）相关。c 乳房超声显示右乳房上外象限直径 4 厘米的低回声肿瘤病变，无任何毛刺。d 组织学标本（苏木精和伊红 (H&E) 染色，原始放大倍数 ×40）显示乳腺实质大量中型肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞具有嗜酸性胞浆和异核和深染色质细胞核。有丝分裂征象中等常见。肿瘤细胞排列成团块或紧凑状，更罕见的是，在丰富的纤维炎性基质内呈筛状排列。无需任何原位成分即可观察到局部马尔皮基氏管弯曲区域。免疫组织化学显示肿瘤细胞对雌激素受体呈阴性，而正常的乳腺管细胞则经常表达这些受体（黄色箭头）
进行了乳腺病变的经皮超声引导活检。组织学检查显示分化良好的中度鳞状肿瘤细胞浸润乳腺组织，无任何原位导管或小叶成分或促纤维化反应（图 1d）。免疫组织化学显示肿瘤细胞对抗 p40 和抗 p63 呈阳性，对细胞角蛋白 7 和 20、激素受体和人表皮生长因子受体 2 呈阴性，证实了鳞状细胞癌引起的 BM 的诊断（图 1e）。
胫骨骨转移处给予镇痛姑息放疗，静脉补液及唑来膦酸治疗后患者高钙血症恢复正常，输注2U红细胞浓缩液治疗贫血，因患者病情加重较快，给予最佳支持治疗，患者于2016年6月因急性呼吸功能不全死亡，未接受全身抗肿瘤治疗。
讨论
我们报告了一例 47 岁白人女性的病例，她因单发性骨髓瘤来我院就诊，该骨髓瘤发生在口咽鳞状细胞癌多发性肿瘤扩散的情况下，2 年前通过手术和辅助放疗进行了彻底治疗。与文献中报告的其他病例相比，我们的患者的肿瘤复发表现出非常严重的临床行为，导致患者在骨髓瘤诊断后 1 个月、开始任何抗肿瘤治疗之前死亡。
来自乳房外肿瘤的 BM 极为罕见，最常见的原发性肿瘤是对侧乳腺癌，其次是肺癌、妇科癌、胃肠道癌、黑色素瘤和血液系统癌症 [1,2,3,4,5,6]。BM 在女性（92.2%）、左乳（46%）和 UEQ 中更常见。只有 13.7% 的病例是双侧的 [1,2,3,4,5,6]。
诊断时的平均年龄为 50 岁（范围为 32-87 岁）。BM 通常是异时性的，平均在诊断出原发性乳房外恶性肿瘤后 30 个月出现。在 51% 的病例中，BM 是原发性乳房外肿瘤的第一个征兆 [1,2,3,4,5,6]。
人们提出了几种假说来解释 BM 的病理生理，其中最流行的两种假说是“种子与土壤”理论和乳腺血管化理论，这在 UEQ 中更为重要，它们支持该部位 BM 频率高的临床和流行病学证据 [6]。
临床上，BM 表现为圆形、快速生长、无痛且可移动的肿块，由于其在导管外发育，因此无任何皮肤凹陷、乳头回缩或血性乳头溢液 [1,2,3,4,5,6]。在乳房 X 线照片上，BM 通常表现为边界清晰的病变，无毛刺、皮肤增厚或肿瘤周围基质反应，但它们可能被误认为是良性肿瘤（纤维腺瘤）以及原发性乳腺恶性肿瘤 [1,2,3,4,5,6]。微钙化并不常见，仅在少数伴有砂粒体的卵巢癌病例中报告有微钙化 [6,7,8,9]。在超声检查中，经常可见边缘不清晰且不规则的低回声结节，有或

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