布尔哈夫综合征是结肠镜检查准备的并发症：一例病例报告
抽象的
结肠镜检查是最常进行的选择性和侵入性诊断干预之一。每次结肠镜检查都必须进行彻底的结肠准备，以提供最佳的腔内可视性；例如，患者必须喝下大量不可吸收的溶液以冲洗掉所有粪便。尽管已知结肠镜检查准备可能产生令人恶心的副作用，尽管过度呕吐会导致远端食管破裂（Boerhaave 综合征），这是一种罕见但严重的并发症，发病率和死亡率很高，但在结肠准备过程中为患者提供止吐药还不是标准程序。这是结肠镜检查准备诱发 Boerhaave 综合征的第一份报告，该病例强烈表明，鉴于选择性结肠镜检查可能存在严重并发症的风险，有必要在结肠镜检查准备过程中采取非侵入性、廉价而有效的预防措施，例如同时使用止吐药。
一名 73 岁的白人女性计划接受选择性结肠镜检查。在家中准备结肠镜检查时，她收到了装有可溶性聚乙二醇粉末的市售袋子。没有开具止吐药。喝下配好的溶液后，她呕吐不止，背部突然剧烈疼痛。立即进行计算机断层扫描 (CT) 扫描显示远端食管破裂（Boerhaave 综合征）。在通过腔内海绵真空疗法进行初步保守治疗后，她被送往手术室，通过直接缝合和胃底折叠术（Nissen 手术）关闭纵向食管破裂。她完全康复，并在初次发作三周后出院。
据我们所知，这是首例因结肠镜检查准备导致过度呕吐而引发布尔哈夫综合征的病例报告。该病例表明，通过饮用大量液体准备结肠镜检查的患者应在准备过程中常规服用止吐药，尤其是当他们有恶心和呕吐倾向时。
介绍
自发性食管穿孔，又称布尔哈夫综合征，是一种罕见但严重的并发症，由过度呕吐引起。在 Hermann Boerhaave (1724) 关于自发性食管破裂的第一份报告中，他描述了一名男子在饱餐一顿后故意反复催吐的病例 [1]。与食管完全破裂的布尔哈夫综合征不同，Mallory-Weiss 综合征 [2] 的特征是粘膜出现裂隙状病变，这些病变通常沿食管纵轴排列在贲门周围。Mallory-Weiss 病变向上延伸至食管或向下延伸至胃的贲门，可被视为不完全性布尔哈夫综合征 [3]。 Boerhaave 综合征表现为广泛的胸骨后和椎旁背痛，而 Mallory-Weiss 综合征患者通常会因剧烈干呕并伴有呕血而就医[4]。
Boerhaave 穿孔的典型位置是食管远端左侧，位于食管远端括约肌正上方。Kornet 等人 [5] 描述了 Boerhaave 穿孔的典型位置与食管远端括约肌的“扣环”和斜肌纤维接触区相吻合。该位置通常与食管慢性改变（例如由胃反流、巴雷特病变或反复呕吐后的小损伤引起的瘢痕化转变）同时存在和/或食管壁局部失去弹性有关 [1,6–9]。在大多数报告的病例中，呕吐是由过量饮酒 [8–11] 或其他形式的醉酒 [12] 引起的。很少有其他原因被描述；它们包括胃镜检查引起的 Boerhaave 综合征 [13]。据我们所知，这是第一例因结肠镜检查准备而出现 Boerhaave 综合征的病例报告。
病例介绍
一名 73 岁的白人女性计划接受选择性结肠镜检查。她没有胃反流病史，也没有任何其他上消化道慢性或急性疾病的记录。她已知的病史包括轻度高血压、假髋关节和结肠憩室病。
为准备结肠镜检查，她在家中收到了可溶性 MoviPrep 粉袋。医生没有给她开止吐药。MoviPrep 是一种渗透性泻药，主要成分是聚乙二醇 (PEG-3350)，还含有硫酸钠、氯化钠、氯化钾、抗坏血酸钠、抗坏血酸和添加剂阿斯巴甜、乙酰磺胺酸钾、橙子/柠檬香精、麦芽糊精和糖。她按照制造商的说明，在检查前一天下午进行了第一次结肠灌洗，每次饮用 200 毫升 MoviPrep 溶液 1000 毫升，并在两小时内饮用相应量的 1000 毫升水。第一次结肠灌洗成功且没有发生任何意外。结肠镜检查当天清晨，她开始进行第二次结肠灌洗，每次饮用 200 毫升 PEG 溶液两份，并补充适量的水。几分钟后，她突然感到恶心，并被迫大量呕吐。同时，她感到左肩胛骨下方背部中间突然疼痛。她的亲属拨打了急救电话，她被转移到下一个县医院。在急诊室，她出现了急腹症（腹部疼痛和肿胀）和持续且略有加剧的背痛的症状。立即进行了口服造影剂 (CM) 的计算机断层扫描 (CT) 扫描，显示在食管胃交界处上方的下胸段食管水平有 CM 外渗，并有小的纵隔气肿。诊断为 Boerhaave 综合征，该妇女被转移到附近的大学医院接受进一步治疗。转院后，进行了内窥镜检查，仅在食管左侧 Z 线上方可见一个小的纵向裂伤（长度约 15 毫米），怀疑是穿孔部位（图 1，箭头）。从胃侧倒置评估时，病变不可见（图 2）。因此，我们最初认为穿孔可以通过内镜海绵真空疗法治疗。将聚氨酯 VAC 海绵（V.A.C.®GranuFoam™ 敷料，Kinetic Concepts, Inc. P.O. Box 659508 San Antonio, TX 78265）通过内镜置入病变高度的食管腔内，并通过小胃管（图 3）连接到 VAC 治疗装置（ActiV.A.C.®Therapy Unit，Kinetic Concepts, Inc. P.O. Box 659508 San Antonio, TX 78265），持续吸力为 125 mmHg。她还接受了左半胸腔引流。海绵留在原处约八小时，直到第二天早上进行口腔 CM 的 CT 扫描。
图 1
食管左侧 Z 线上方的小裂伤处疑似布尔哈夫穿孔。除此之外，食管和胃部未发生改变。
图 2
倒置时，没有发现胃侧食管穿孔的明显迹象。
图 3
将一个尺寸为 10 × 40 毫米的小圆柱形聚氨酯海绵 (sp) 缝合到胃管 (tb) 上，并通过内窥镜放置在疑似病变处，并通过 tb 与 VAC 治疗装置相连，以 125 毫米汞柱的持续吸力。
CT 扫描显示持续且严重的 CM 漏出，脓肿逐渐形成，纵隔气肿不断进展。同时，CT 扫描显示食管旁 CM 库和食管腔之间仅有细丝状 CM 瘘管（图 4）。此外，临床上我们的患者病情略有恶化，出现发烧和背痛加剧。她的 C 反应蛋白和白细胞水平也在升高。我们认为小的纵向裂伤具有瓣膜状结构，因此不允许 VAC 系统具有足够的脓肿引流效果。因此，我们决定从内窥镜治疗方法改为开放手术。
图 4
口服造影剂 (CA) 的计算机断层扫描 (CT) 扫描显示食管腔与纵隔食管旁脓肿/CA 库 (es，食管；ao，主动脉) 之间仅有一条细的 CA 线。
手术期间，在食管左侧贲门上方仅 2 厘米处发现一个直径为 3 毫米的小穿孔（图 5）。术中内窥镜检查证实穿孔位于先前怀疑的位置（ov，Overholt 钳）。用五针 PDS 3-0 缝合线和尼森胃底折叠术修复病变。通过对照内窥镜检查修复结果（图 6）。在术后过程中，需要在 CT 引导下应用额外的猪尾引流管来治疗持续的左胸脓肿形成。除此之外，她的术后过程很顺利，我们的患者完全康复。她在初次事故发生三周后出院。
图 5
食管 (es) 左侧的小穿孔位于典型位置，距食管胃边界仅 2 cm，可用 Overholt 钳 (ov) 尖端插管（气体，胃；es，食管）。
图 6
术中内窥镜观察修复结果。箭头为破裂部位。
讨论
由于 Boerhaave 发病率低，医学文献中关于该病的大多数报告都是病例报告（例如 [14–20]），很少有来自单个中心的 Boerhaave 患者大样本系列报告 [9]。对于 Boerhaave 综合征，过度呕吐是绝对先决条件，我们患者的病例也是如此。但是，尽管几乎所有其他病例的过度呕吐都是自发的，并且除了一例报告病例 [13] 外，与任何选择性医源性干预无关，但我们患者的呕吐是由常规且非常常见的结肠镜检查准备程序引发的。
该患者的诊断和治疗并不引人注目；然而，由于患者表现出典型的持续性且略有加剧的背痛症状，并在呕吐后立即开始，通过食管胃镜检查和口腔 CM 的 CT 扫描进行诊断检查很容易地发现了食管胃连接处存在 Boerhaave 穿孔。
最初的想法是使用真空海绵管治疗穿孔，因为我们一直成功地将这种介入疗法用于治疗上消化道手术中的吻合口功能不全[21,22]。然而，在这个病例中，也许由于穿孔较小，真空似乎对逐渐形成的纵隔脓肿没有引流作用，因

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元