急性白血病患者布鲁氏菌菌血症：病例系列
抽象的
布鲁氏菌病可能导致生活在布鲁氏菌病流行国家的健康个体发生严重感染。然而，免疫功能低下的宿主感染布鲁氏菌的报道相对较少。
本文报道了两名急性白血病患者，他们在利雅得武装部队医院接受随访期间患上了羊型布鲁氏菌菌血症。第一名患者在骨髓发育不良转变为急性髓系白血病期间患上了羊型布鲁氏菌菌血症。第二名患者在急性淋巴细胞白血病得到控制时患上了羊型布鲁氏菌菌血症。有趣的是，他在患上布鲁氏菌败血症期间出现了急性胆囊炎。两次布鲁氏菌感染都与血液学参数的显著下降以及其他并发症有关。使用奈替米星、强力霉素和环丙沙星成功治疗了菌血症发作。
布鲁氏菌病可导致生活在流行地区的急性白血病患者出现全身感染、并发菌血症和严重发病率。这些感染可能发生在白血病发作时，甚至可能发生在白血病缓解期。尽管如此，早期诊断布鲁氏菌病并给予足够时间的适当抗菌治疗通常可以改善这些免疫功能低下患者的预后。
背景
对于恶性肿瘤患者来说，感染是发病和死亡的主要原因。对于此类患者，感染风险通常与细胞毒性化疗和免疫抑制治疗的强度和持续时间有关 [1]。癌症患者感染的主要诱因是：未控制的恶性肿瘤、免疫抑制和细胞毒性化疗以及包括 T 细胞耗竭和低丙种球蛋白血症在内的免疫缺陷。这些患者可能存在多种免疫缺陷，因此易患多种机会性感染 [1]。
布鲁氏菌病是全球最常见的人畜共患感染，可感染该感染流行国家的健康个体和免疫功能低下患者 [2–5]。本文报道了两例急性白血病患者，他们在沙特阿拉伯利雅得武装部队医院接受随访期间患上了 B. melitensis 菌血症，并回顾了相关文献。
病例陈述
一名来自拉夫难民营的 57 岁伊拉克男性因全血细胞减少症被转送到利雅得武装部队医院 (RAFH) 接受进一步评估和治疗。他出现贫血症状已有两个月，但无出血或发热。体格检查显示面色苍白，无外部淋巴结肿大或可触及的腹部器官肿大，心血管和神经系统正常。全血细胞计数 (CBC) 显示：白细胞：1.7 × 109/L，血红蛋白：35 g/L，血小板：106 × 109/L。血涂片显示中性粒细胞减少伴有发育不良改变，骨髓活检 (BMB) 显示骨髓细胞增生，三种造血细胞系均有发育不良改变。在确诊为骨髓增生异常综合征 (MDS) 后，患者接受了支持措施以纠正贫血，然后出院。
九个月后，患者再次入院，高烧、寒战和腰痛持续一周。体格检查未发现任何新的异常。全血细胞计数显示：白细胞：1.6 × 109/L，中性粒细胞为 0.3，血红蛋白：50 g/L，血小板：12 × 109/L。肾脏和肝脏特征均在正常范围内。血培养结果显示：羊型布鲁氏菌对环丙沙星、奈替米星和四环素敏感，但对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP/SMZ) 有抗药性。布鲁氏菌凝集抗体滴度高度升高 (1:20480)。重复 BMB 显示发育不良改变和 20% 的髓母细胞，即有转化为急性髓系白血病 (AML) 的证据。对于布鲁氏菌菌血症 (BB)，患者接受静脉注射奈替米星 5 mg/kg，每日三次，口服强力霉素 200 mg，每日两次，持续一周。开始使用这些抗生素几天后，发烧和背痛消退。然后将奈替米星改为口服环丙沙星 500 mg，每日两次，患者继续口服强力霉素。在控制布鲁氏菌败血症后，患者开始接受诱导化疗，包括柔红霉素 50 mg/天静脉注射 1 天和胞嘧啶阿糖胞苷 100 mg/m2/天静脉注射 5 天。在成功控制 BB 和 MDS 的白血病转化后，患者出院时接受环丙沙星和强力霉素治疗，共持续 5 周。
四个月后，患者再次入院，MDS 又转变为 AML，并出现严重支气管肺炎。血液、痰液和支气管肺泡灌洗液培养均为阴性。没有临床或微生物学证据表明布鲁氏菌感染复发。然而，他接受了静脉注射奈替米星、环丙沙星和阿莫西林，但不幸的是，他对所给的抗菌药物反应不佳，尽管接受了全面的支持治疗，但他的病情进一步恶化并死亡。
一名54岁的沙特男性，患有慢性复发性布鲁氏菌病15年，在美国MD安德森癌症中心被诊断为急性淋巴细胞白血病[ALL]。在接受由环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、L-天冬酰胺酶和鞘内甲氨蝶呤组成的诱导化疗后，他的白血病首次获得完全缓解(CR)。三年后，该患者的白血病中枢神经系统(CNS)复发，随后骨髓复发，经鞘内化疗和三个疗程的全身化疗治疗。随后，该患者的ALL获得了第三次完全缓解，但他出现了许多并发症，包括高胆红素血症、全身色素沉着、胰腺炎、麻痹性肠梗阻和肝功能衰竭。他还患上了几种感染，包括葡萄球菌菌血症、流感嗜血杆菌支气管肺炎和弯曲杆菌菌血症，但都得到了成功控制。
ALL 诊断五年后，患者因发热 5 天、腹痛 1 周再次入住 RAFH。体格检查发现患者为中年男性，体质虚弱，全身色素沉着，略有黄疸，未触及淋巴结，胸部清晰，心血管和神经系统正常。腹部膨胀，上腹部和右腹部压痛。肝脾未触及，肠鸣音阳性，无腹水。全血细胞计数显示：白细胞：2.1 × 109/L（中性粒细胞：1.04），血红蛋白：113 g/L，血小板：22 × 109/L，血涂片未见原始细胞。骨髓造影显示骨髓细胞减少，无白血病证据。腹部超声检查显示胆囊急性发炎和膨胀。血培养生长为 B。羊型布鲁氏菌，对环丙沙星、奈替米星和强力霉素敏感。布鲁氏菌凝集抗体滴度升高[总计 1:2560，IgG 1:640，IgM 1:10240]。急性胆囊炎采用保守治疗，包括肠道休息、静脉输液和止痛药。BB 用静脉注射奈替米星 15 mg/kg/天（分三次剂量）和口服强力霉素 200 mg 每天两次治疗 3 周，然后将静脉注射奈替米星改为口服环丙沙星 500 mg 每天两次。在控制急性胆囊炎和 BB 后，患者出院后继续口服环丙沙星和强力霉素三周。此后，患者在血液科门诊定期随访，未发现其布鲁氏菌病复发。
讨论
布鲁氏菌是有氧和非运动的球体内的，可与许多野生动物的生殖器分离出来[2]。由于许多卫生，社会经济和政治原因，人性化的流行病学发生了巨大变化[3]。动物或摄入未经巴氏菌的牛奶和乳制品[2,9]。屠宰场工人、兽医和实验室技术人员的职业暴露可能导致该病通过受污染的气溶胶传播 [2]。通过输血传播感染是可能的，但非常罕见 [9]。
布鲁氏菌病和 BB 的临床表现多种多样，可能包括发热、寒战、厌食、不适、体重减轻、背痛、骨痛、关节炎和关节痛以及肝脾肿大 [2,4-8,10-13]。据报道，布鲁氏菌病可引起胆囊炎、阑尾炎和胰腺炎等急性腹部疾病 [14]。在这些情况下，腹部超声检查有助于确诊，治疗不仅包括针对布鲁氏菌病的抗菌治疗，还包括可能涉及外科手术的急腹症特异性治疗 [14]。
布鲁氏菌病可引起多种血液学异常，包括贫血、白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少、出血素质和弥漫性血管内凝血 (DIC) [6,8,10–12]。布鲁氏菌感染引起的全血细胞减少症患者中，高达 87.5% 的布鲁氏菌血培养呈阳性，其中几乎 100% 的布鲁氏菌血清学检测呈阳性 [2,6,7]。布鲁氏菌病患者血液学参数的几乎所有变化都是暂时的，只要迅速采取适当的抗菌治疗，这些变化都是可逆的 [6,11,12]。布鲁氏菌病患者的骨髓变化多种多样，可能包括：骨髓细胞增多或单细胞增多、噬血细胞增多和肉芽肿性改变 [6,10–13]。
38% 至 90% 的布鲁氏菌感染患者会发展为 BB，大多数 BB 患者的布鲁氏菌血清学检测结果呈阳性 [2,7]。BB 可能并发以下并发症：感染性心内膜炎、可能与 DIC 相关的致命性内毒素休克、多器官衰竭、伴有出血倾向的微血管病性溶血性贫血以及全血细胞减少和死亡 [7,8,13]。尽管这些并发症很严重，但早期使用适当的抗菌疗法通常不仅可以改善临床症状，还可以使血液学参数和凝血功能恢复正常 [7,8,13]。
虽然可以通过检测布鲁氏菌抗原的抗体滴度是否较高或是否上升来推测布鲁氏菌病的诊断，但从血液、骨髓或组织培养物中分离出布鲁氏菌才是感染的唯一确凿证据 [2]。由于从血液中回收布鲁氏

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