骨转移癌并发浆细胞性骨髓瘤一例
抽象的
多发性骨髓瘤是一种克隆性浆细胞增生，常导致骨溶解性病变。有时很难区分与多发性骨髓瘤相关的这些溶解性病变与转移引起的骨破坏。虽然曾报道过一个患者同时存在实体肿瘤和浆细胞骨髓瘤，但两种肿瘤同时发生在同一骨病变中的骨转移是例外。事实上，文献中仅报道了一例。
本文报告一例病例，患者为 68 岁白人男性，因感染 2019 冠状病毒病入院，住院期间偶然发现多发性溶骨性病变。实验室检查显示免疫球蛋白 G κM 蛋白增多，碳水化合物抗原 19-9 水平高。骨髓穿刺检查显示异常浆细胞增多，符合多发性骨髓瘤。对其中一处溶骨性病变进行了经皮影像引导活检。病理检查发现同一溶骨性病变内既有浆细胞肿瘤，也有低分化转移性癌。
本案例提高了临床医生和病理学家的认识，即临床和放射学上对多发性骨髓瘤的怀疑可能属于第二原发性恶性肿瘤的范围。
介绍
骨骼是继肺和肝之后最常见的转移部位之一 [1]。病变类型取决于干扰机制和正常骨重建。病变可能是溶骨性、成骨性或混合性。在溶骨性骨骼病变中，可以观察到正常骨骼的破坏。此类病变主要见于多发性骨髓瘤 (MM) 和实体癌转移，例如肾细胞癌、前列腺癌黑色素瘤、非小细胞肺癌、甲状腺癌、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和大多数乳腺癌 [2]。虽然临床表现和一些放射学线索可能有助于区分 MM 中的溶骨性病变与其他癌症转移，但仍需要进行免疫组织化学染色病理检查以清楚地识别肿瘤细胞的组织学亚型。
一些报告描述了多发性骨髓瘤与实体肿瘤癌症在同一患者身上的关联，并研究了此类病例中溶骨性病变的鉴别诊断难度。然而，在同一骨骼中同时存在两种恶性肿瘤的溶骨性病变极为罕见，据作者所知，文献中仅报道过一例 [3]。
在此，我们报告了另一种具有挑战性的诊断，即涉及 MM 和转移性癌的同步溶骨性病变。
病例报告
一名 68 岁的白人男性患者，有前列腺增生和传染性脊椎间盘炎病史，因严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 感染入院。他接受了氧气治疗、抗生素和抗血栓药物治疗。在最初的实验室检查中，全血细胞计数显示低色素性小细胞性贫血 [血红蛋白为 8.5 g/dl (13-17 g/dl)] 和白细胞增多 [12,110/mm2(4000-10,000/mm2)]；肾功能正常 [血清肌酐，59 µmol/l (65-127 µmol/l)]，发现 D-二聚体水平高 [1990.42 ng/ml (< 500 ng/ml)]，这可能表明存在相关栓塞。因此，进行了碘注射胸腹部计算机断层扫描 (CT) 以排除肺栓塞。结果显示没有栓子；然而，偶然发现第二和第九左肋骨和 D6-D7 椎骨有溶骨性病变，导致该水平压缩性骨折（图 1）。还观察到腹膜后淋巴结肿大。
图 1
D6–D7 椎骨压缩性骨折（A），D6–D7 椎骨在轴向（B）和矢状面（C）横截面上呈现不均匀的溶解性外观，根据 Lodwick 分类为 1c 类
碘注射 CT 扫描后 48 小时进行的肾功能测试显示血清肌酐升高至 148 µmol/l（65-127 µmol/l），表明存在造影剂引起的急性肾损伤（比 CT 扫描前的第一个值（59 µmol/l）上升 > 50%）；因此使用造影剂进行 CT 结肠造影以检查结肠是否有癌症迹象是不安全的。
骨骼 X 线摄影显示椎体、髂骨和股骨有多处溶骨性病变。影像学特征高度提示多发性骨髓瘤或实体瘤转移。其他实验室检查显示碳水化合物抗原 (CA) 19-9 升高 [163.65 U/ml (< 37 U/ml)]、高钙血症 (2.80 mg/l)、肌酐升高 [231 µmol/l (65-127 µmol/l)]、高尿酸血症 [15.1 mmol/l (2.8-7.2 mmol/l)] 和低白蛋白血症 [21.4 g/l (35-52 g/l)]。前列腺特异性抗原 (PSA) [0.69 ng/ml (< 4 ng/ml)]、α-胎蛋白 (AFP) [0.98 U/ml (< 15 U/ml)] 和癌胚抗原 (CEA) [10.21 ng/ml (< 10 ng/ml)] 正常。血清蛋白电泳 (ELP) 显示免疫球蛋白 G (IgG) κM 蛋白增加。骨髓穿刺显示成熟或未成熟的非典型浆细胞数量增加（图 2）。这些发现高度支持 MM 的诊断，尽管腹部 CT 扫描中观察到的腹部淋巴结肿大和 CA 19-9 升高提示伴随的转移性癌。进行了髂骨溶骨性病变的经皮影像引导活检。在组织学检查中，骨髓穿刺活检切片显示出不同的特征。在一些区域，可见骨髓弥漫性被致密纤维组织所取代，这些纤维组织包含具有非典型和深染细胞核的黏性大细胞巢和岛（图 3-A、B）。在其他区域，可见小浆细胞样细胞簇的间质和结节性浸润。在免疫组织化学分析中，上皮样大细胞对 AE1/AE3、EMA、CK7、CK19 和 CD138 呈阳性（图 3-C、D）。它们对 MUM1、CK20、TTF1 和 PSA 均无染色。浆细胞样细胞对 CD138 和 MUM1 呈阳性，对所有上皮和其他淋巴标记物均呈阴性（图 4）。骨髓中的浆细胞群估计为 20-25%。根据这些组织学和免疫组织化学发现，诊断为骨髓低分化转移性癌。然而，鉴于骨髓穿刺和活检中浆细胞数量增加，因此保留同步性浆细胞骨髓瘤的诊断。
图 2
骨髓穿刺显示非典型成熟和未成熟浆细胞（黑色箭头）
图 3
AHE×20：骨髓穿刺切片显示弥漫性浸润，癌样细胞巢和岛状物位于纤维基质中。BHE×40：大型癌性肿瘤细胞，具有非典型和深染的细胞核。C免疫组织化学（IHC）×20：癌性成分显示弥漫性CK7阳性染色。DIHC×10：CD138显示稀疏小浆细胞的阳性染色。红色箭头指向癌细胞的CD138阳性染色。黑色箭头指向浆细胞的CD138阳性染色
图 4
AHE ×20：骨髓切片的其他区域显示浆细胞增多。BIHC ×10 MUM1 染色显示间质和结节性浆细胞
该患者因感染2019冠状病毒病（COVID-19）而出现肾衰竭和代谢紊乱。他在几天内去世。原发肿瘤部位未确定。
讨论
多发性骨髓瘤是骨髓中的肿瘤性浆细胞的克隆性增生 [4]。要诊断 MM，必须满足以下两个标准：(1) 骨髓抽吸物中浆细胞超过 10%、(2) 血清或尿液中存在副蛋白，和 (3) 溶骨性骨病变或骨质疏松症 [4]。然而，这些骨破坏斑点也可能见于其他疾病，尤其是实体癌的骨转移。一些作者报道了一些可能有助于鉴别诊断的放射学特性。事实上，癌症转移引起的骨破坏主要涉及椎弓根，而 MM 病变更常见于椎体，并经常涉及下颌骨和远端中轴骨骼 [5]。此外，提示为 MM 的溶骨性骨病变特征性地边界清晰，并有骨内膜扇贝状穿刺，从而形成非常典型的“雨滴头骨”外观。在另一项研究中，Uygaret al. [6] 比较了 MM 和溶骨性转移性骨病变的 CT 特征，并得出结论，高密度、病变均质性、病变周围硬化和边缘特征可用于区分转移性病变和 MM 病变。根据 Leeet al. [7] 的研究，磁共振成像 (MRI) 可用于区分 MM 和脊柱转移瘤；事实上，椒盐样浸润模式、一个椎骨内存在 5 个以上病变以及受累于 3 个以上连续椎骨高度提示为 MM。然而，他们报告称信号强度或增强模式无显著差异。总之，作者认为放射学检查中 MM 的溶骨性病变与癌症转移相关的病变之间存在高度重叠。在这种情况下，18F-氟脱氧葡萄糖 (FDG)-正电子发射断层扫描 (PET)-CT 不仅有助于检测骨转移病变，还有助于检测原发性实体肿瘤。此外，一些实验室生物标志物与实体癌有关，在疑难病例中可能成为癌症转移的论据。CA 19-9、CEA 和 AFP 升高更常与胃肠道肿瘤有关；前列腺特异性抗原 (PSA) 水平高表明患有前列腺癌。然而，只有活检和病理检查才能确认正确的诊断。
在本病例报告中，虽然溶骨性多发性病变最初被认为与 MM 有关，但淋巴结肿大和 CA 19-9 升

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