青少年股骨外侧髁负重部分大型软骨碎片的骨钉固定：病例报告
抽象的
膝关节软骨骨折相对罕见，这种损伤的最佳治疗方案仍存在争议。在本报告中，我们介绍了一名患有这种损伤的患者，该患者通过骨钉固定术进行了手术治疗。目前还没有文献报道使用这种技术固定脱落的软骨碎片。
患者是一名 14 岁的日本男孩，他在踢足球时膝盖受伤。虽然常规 X 光检查未发现任何异常，但核磁共振成像显示其股骨外侧髁负重部分存在大面积全层软骨缺损，前部存在脱落的软骨碎片。缺损（碎片）的大小为 2 厘米 x 1.5 厘米。在手术中，软骨碎片用从其胫骨前内侧切取的八个皮质骨钉固定。
术后 4 个月的磁共振成像和 12 个月的第二次关节镜检查显示骨折块明显愈合。在 26 个月的最后一次随访检查中，体格检查显示无肿胀，活动范围恢复正常，患者可以像受伤前一样踢足球，没有任何不适。根据该患者的临床病程，我们认为骨钉固定可能是固定膝关节大型软骨骨折的有效选择。
介绍
股骨髁软骨骨折相对少见，主要见于青少年时期的运动损伤，因为该年龄段的骨-软骨连接机械性能较差 [1–3]。扭伤型损伤中髌骨关节面或胫骨平台对股骨髁的撞击被认为是一种损伤机制 [2–6]。由于软骨碎片在常规 X 光片上无法显示，因此在初次就诊时可能无法正确诊断这种损伤；然而，仔细评估磁共振图像 (MRI) 可以发现软骨游离体以及关节面的全层缺损。这种损伤通常延伸到很大的区域，有时涉及负重部分 [4–6]。对于负重部分的大型病变，应考虑通过内固定软骨碎片来恢复软骨完整性的一种治疗选择。关于外科手术，先前的研究已使用金属和生物可吸收装置固定关节内骨折块[2,4–7]；然而，金属装置需要在二次手术中取出，而在关节内使用生物可吸收材料可能会在降解和再吸收过程中引起异物反应[8–10]。作为一种替代方案，据报道，骨钉固定关节内骨软骨骨折块对剥脱性骨软骨炎患者有良好的效果[11–13]。使用骨钉固定可以提供牢固的固定，并可能提供促进生物愈合的额外优势；然而，尚无文献报道使用该技术固定脱落的软骨骨折块。
在本报告中，我们介绍了一名患者的临床特征和结果，该患者的股骨外侧髁负重区软骨骨折，并采用骨钉固定成功治疗。
病例介绍
本研究经本院审查委员会批准，并已获得患者及其家属的书面知情同意书。患者为一名 14 岁的日本男孩，右膝疼痛肿胀。一个月前，他在用左腿踢足球时受伤。受伤后，他先去当地诊所就诊，后因症状持续被转诊至本院。初次到本院就诊时，体格检查显示有轻微积液，伸展受限，无韧带或半月板损伤迹象。X 线检查未发现骨折和错位等异常发现。但 MRI 显示其股骨外侧髁负重部分有大片全层软骨缺损，前部有 2 厘米长的脱落碎片（图 1）。MRI 未发现其他表明骨或软组织损伤的发现。根据这些临床和影像学发现，诊断为股骨外侧髁软骨脱落骨折。考虑到损伤的大小和部位（负重区），选择切开复位内固定骨折块作为治疗方案。伤后6周实施了手术，切开前关节镜检查显示股骨外侧髁大面积全层软骨缺损，并有相应大小的软骨碎片（图2A），关节镜检查未发现其他关节内损伤。随后实施了外侧髌旁关节切开术。游离体大小为2cm×1.5cm，碎片上无骨性部分（图2B）。随后，从胫骨近端前内侧获取8个皮质骨钉（每个直径2mm，长度15mm）。切除覆盖软骨缺损表面的薄组织（图3A）后，用骨钉将软骨碎片固定回软骨下骨。碎片与缺损处贴合良好，关节面恢复光滑，固定牢固（图3B）。
图 1
初次就诊时的 T2 加权矢状磁共振图像。（A）股骨外侧髁负重部分全层软骨缺损（白色箭头）。（B）前关节间隙内有较大的软骨碎片（白色箭头）。
图 2
术中发现。（A）关节镜下股骨外侧髁全层软骨缺损。（B）软骨碎片的宏观外观（大小为 2cm × 1.5cm）。
图 3
术中照片显示手术过程。（A）去除覆盖软骨缺损表面的薄组织。（B）使用八个骨钉固定碎片。
术后，他的手术膝关节用圆柱形石膏固定 3 周，然后开始被动活动。5 周时允许部分负重，8 周时进展到完全负重。考虑到软骨骨折的位置（屈曲时的接触位置），指导他在行走时使用带有伸展阻挡装置的铰链支具，以避免对固定碎片施加过大的负荷。术后 4 个月进行的 MRI 显示关节面连续性，提示愈合进展且复位保持（图4）。在 MRI 上确认明显愈合后，他在 5 个月时开始慢跑，并在 7 个月时恢复剧烈体育活动。为了直接确认固定碎片的愈合状态，在 12 个月时进行了第二次关节镜检查。在关节镜检查中，软骨碎片似乎与下层骨骼牢固地结合，并恢复了光滑的关节面（图5）。在 26 个月后的最后一次随访中，患者可以恢复受伤前的水平踢足球，并且没有任何不适。
图 4
术后 4 个月的磁共振图像显示固定碎片明显愈合。（A）T1 加权矢状图。（B）T2 加权矢状图。
图 5
12 个月后进行第二次关节镜检查，结果显示关节面光滑，边缘有一个浅凹，骨钉头部不再可见。
讨论
膝关节软骨骨折是一种相对少见的损伤。1985 年，霍普金森等人 [2] 回顾了他们的患者记录，并报告称，在他们的研究所接受关节镜检查的 1095 个膝关节中，有 8 个（0.73%）被发现有软骨骨折。根据 MRI 作为运动损伤膝关节检查的一部分的常规使用，对软骨损伤的诊断准确性已经提高，我们认为当前实践中此类损伤的发生率高于以前的报告值。
关于软骨骨折的损伤机制，Flachsmannet 等[1]利用牛软骨板进行了生物力学研究，比较了不同成熟阶段的骨软骨连接强度，发现青少年组织在剪切载荷作用下断裂韧性明显降低。因此，扭转损伤时关节接触处的剪切载荷被认为是主要的损伤机制。由于该病例的软骨缺损位于关节中外侧缘，髌骨移动过程中的髌骨-股骨接触可能是损伤机制之一。Mashoofet 等[4]报道了7例该部位骨软骨损伤并伴有髌骨脱位的病例。
伴有碎骨脱落的软骨骨折需要手术治疗。手术方案包括碎骨移除和固定。考虑到软骨完整性的重要性，对于负重部位的大型病变，碎骨固定是首选方案。传统上，使用金属固定装置固定碎骨[3]；然而，使用金属装置需要再次手术移除金属装置。在最近的相关报告中，生物可吸收针已成为主要选择。Walshet al.[6] 报告使用聚乙醇酸棒进行固定，大多数病例都取得了

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