透明细胞肾细胞癌根治性肾切除术后 4 年发生膀胱转移并伴有其他多个器官转移：病例报告及文献综述
抽象的
肾细胞癌很少转移到膀胱，其生物学行为尚不完全清楚。
在我们的病例（54 岁的日本女性）中，计算机断层扫描评估表明，在因肾细胞癌进行根治性肾切除术 4 年后，存在膀胱转移，同时还存在肺、纵隔淋巴结、肋骨和肾床的其他转移。转移性膀胱肿瘤的组织学发现与透明细胞癌的组织学发现一致。在膀胱和肺转移手术后，使用免疫检查点抑制剂治疗 12 个月，对纵隔淋巴结、肋骨和肾床转移有反应。对于膀胱转移患者，其他器官无转移和肾切除术后间隔超过 1 年是已知有利的预后因素。有趣的是，在我们的病例中，膀胱转移是在肾切除术后 1 年以上才被发现，这是一个有利因素，但其他器官也有转移，这是一个不利因素。因此，我们回顾了近二十年来发表的有关靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗的文献，分析肾细胞癌（透明细胞型，这是主要的亚型）患者膀胱转移时存在其他器官转移的临床意义。
肾细胞癌肾切除术后膀胱转移患者如果同时有其他器官转移，可能对靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗有反应。这可能表明，肾切除术后膀胱复发的间隔时间可能是一个比同时有其他器官转移更重要的预后因素。
介绍
肾细胞癌 (RCC) 具有不可预测的性质，因此很难预测肾切除术后的复发。此外，临床特征因组织学亚型而异。据作者所知，由于这种癌症的发病率低，大多数关于 RCC 膀胱转移的研究都涉及 RCC 的各种亚型，即主要亚型透明细胞 RCC，以及乳头状、嫌色性和肉瘤样 RCC 亚型。在过去的二十年里，靶向和免疫检查点抑制剂 (ICI) 疗法的发展极大地提高了转移性 RCC 患者的癌症特异性生存率 (CSS) [1]。在此，我们报告了一例多器官转移患者的病例，该患者在根治性肾切除透明细胞 RCC 后 4 年出现膀胱和肺转移，术后接受了 ICI 治疗。ICI 疗法似乎比靶向疗法产生更长的 CSS 时间。此外，我们回顾了 2001 年至 2021 年英文和日语文献中发表的 41 例透明细胞 RCC 膀胱转移病例的数据。
病例报告
一名 50 岁日本女性，无重大既往病史，因无痛性肉眼可见血尿来我院就诊。她被诊断为左侧肾细胞癌，并接受根治性切除术治疗。切除标本检查显示一个直径 100 毫米的肿瘤，具有透明细胞肾细胞癌的特征，有肿瘤侵犯肾盂和肾静脉的证据，但无淋巴管侵犯。术后 3 年随访增强全身 CT 显示无复发。然而，手术 4 年后，增强 CT 显示膀胱内有一个直径约 20 毫米的强化病变，同时伴有肺、纵隔淋巴结、肋骨和肾床转移（图 1），但患者没有任何症状。膀胱镜检查显示膀胱后壁上的单个肿瘤由几个球形成分组成（图 2）。内镜下取出膀胱标本，组织学检查显示符合透明细胞肾细胞癌（WHO/ISUP 核分级 2 级）的特征，无肌层侵犯证据（图 3）。患者符合 IMDC 中性粒细胞增多症风险标准，被归类为 IMDC 中危类别。双侧肺转移瘤采用内镜手术治疗（电视胸腔镜右下叶楔形切除术后，机器人胸腔镜左基底段切除术），随后采用 ICI 治疗纵隔淋巴结、肋骨（患者因单侧肋骨转移拒绝手术）和肾床转移瘤。患者开始接受ICI治疗，每个治疗周期为纳武利尤单抗（240 mg）和伊匹单抗（1 mg/kg），每3周一次静脉注射。3个治疗周期后，患者出现头痛、乏力、轻微发热、眼睑红肿。实验室检查发现甲状腺毒症证据，血浆促肾上腺皮质激素和皮质醇水平降至正常范围以下，暂停ICI治疗。类固醇替代疗法开始后很快恢复治疗，最终完成推荐的4个周期纳武利尤单抗+伊匹单抗治疗。此后，按计划单药给予纳武利尤单抗（480 mg，每4周一次），同时继续类固醇替代疗法。第8次给予纳武利尤单抗后，开始甲状腺激素替代治疗以治疗逐渐发展的甲状腺功能减退症。但此时患者已接受过12次nivolumab治疗，在开始ICI治疗12个月后，所有转移病灶均缩小至治疗前的约三分之一（图4）。
图 1
增强盆腔计算机断层扫描图像显示增强良好的膀胱腔内肿块，由以下部分组成
图 2
膀胱镜检查结果。球形、红黄色、结节性肿瘤，周围有血管
图 3
组织病理学发现。膀胱透明细胞癌。苏木精-伊红染色，40 倍缩小
图 4
左肾床复发的CT表现随时间的变化。A治疗前，33 × 31 × 34 mm3（白色箭头）。B经过12个月的免疫检查点抑制剂治疗后，病变大小已缩小至12 × 15 × 13 mm3
讨论
我们报告了一例膀胱转移患者，该患者在因透明细胞肾细胞癌行肾切除术后 4 年出现膀胱转移，且同时在多个其他器官出现转移。肾细胞癌可以转移到许多远处器官，如肺、骨、皮肤、肝脏和脑。另一方面，肾细胞癌很少转移到膀胱，在 282 例手术和尸检病例中，肾细胞癌膀胱转移占所有继发性膀胱肿瘤的 1% [2]。Matsumoto 对英文和日文文献中报道的 65 例肾细胞癌膀胱转移病例进行了回顾性分析 [3]。在肾细胞癌膀胱转移病例中，无其他转移的病例 (62%) 高于有其他同步转移的病例 (38%)；其他转移器官通常是肺、骨和肾上腺。 Saitoh 发现，在 1451 例肾细胞癌尸检病例中，只有 23 例（2%）有膀胱转移，其中只有 1 例没有其他器官的转移 [4]。在肾细胞癌尸检病例中，更容易发现亚临床性膀胱转移。肾细胞癌病例在肾切除术后很长一段时间内复发并不少见。因此，我们建议将“孤立性膀胱转移”定义为膀胱转移手术后 2 年以上没有其他转移的病例。据作者所知，我们审查中只有两例在初次就诊或肾切除术后出现的孤立性膀胱转移符合这一定义。1 例在初次就诊时为孤立性膀胱转移的患者在诊断出膀胱转移 24 个月后进展为肾上腺转移 [5]。另一例孤立性膀胱转移患者在肾切除术后 12 个月进展为胰腺转移，13 个月进展为骨转移 [6]。我们调查的 32 例患者中只有 2 例符合上述孤立性膀胱转移标准，除肾切除术后 2 年内未出现其他转移的病例外，其余患者分别在 60 [7] 和 72 [8] 个月内没有出现其他转移。因此，膀胱转移诊断后的随访期不同可能是先前发表的报告中 RCC 孤立性膀胱转移患病率不同的原因。
肾细胞癌转移至膀胱的机制尚不清楚，但有四种可能的途径。第一种是滴状转移，即肿瘤细胞沿尿道直接延伸和植入到膀胱。肾细胞癌肾切除术后尿路上皮癌导致膀胱转移到输尿管口附近，或肾细胞癌息肉样生长破坏尿路上皮并使肿瘤细胞漂浮，均提示存在这种“滴状转移” [9]。第二种是通过侵入肾静脉经体循环直接血源性播散 [10]。第三种是逆行静脉途径，肿瘤细胞栓子从肾静脉进入左肾静脉的众多静脉连接 [11]。第四种是淋巴扩散，癌细胞穿透并栓塞淋巴管并扩散，淋巴管和血管通道之间的众多互连促进了癌细胞的扩散 [12]。 Babar 报道了左肾根治性切除术后 28 年的肾细胞癌，其转移至膀胱以及远处器官，包括骨骼、肺、甲状腺、对侧肾静脉和下腔静脉，并认为血行途径是导致这种转移的原因 [10]。在我们的研究中，有 8 例患者在肾切除术后不同时间（中位数 54 个月，范围为 1-336 个月）同时出现膀胱转移和其他转移

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元