腹腔镜结肠次全切除术后内疝引起肠梗阻：一例病例报告
抽象的
腹腔镜手术是一种微创手术，治疗效果良好，目前是日本结肠直肠癌的标准手术。腹腔镜结肠直肠手术中肠系膜缝合被认为没有必要，因为它会损伤肠道和血管。但是，如果不修复肠系膜，可能会出现内疝。
我们报告了一例 61 岁日本男性内疝病例。患者患有晚期乙状结肠癌、早期横结肠癌和多发性腺瘤性息肉病，并接受了腹腔镜辅助的次全结肠切除术。术后六天出现肠梗阻，保守治疗无效。腹部计算机断层扫描发现内疝，促使紧急手术，手术中发现回肠突出到肠系膜缺损处，吻合口狭窄。疝修补后进行了再吻合、肠系膜闭合和回肠造口术。
本病例中，腹腔镜结肠切除术后发生肠梗阻，需要进行开放手术。这一结果表明应该进行肠系膜闭合术。因此，肠系膜闭合术的益处需要在未来的病例中评估。
介绍
腹腔镜结肠癌手术的治疗效果与开放手术相当，因此该方法得到了迅速推广 [1]。腹腔镜手术也使患者受益，因为与开放手术相比，它留下的疤痕更小，并且创伤性更小 [2]。然而，腹腔镜手术特有的一些情况可能会产生一些负面影响，包括气腹导致的腹腔内压升高以及手术时头部向上或向下的姿势，并且有报道称，如果不修复肠系膜，可能会出现内疝 [3–8]。肠系膜缺损通常在开放手术后闭合，但腹腔镜手术后一般认为没有必要闭合 [6]。本文我们报告了一例腹腔镜次全结肠切除术（未修复肠系膜）后发生内疝并导致肠梗阻的病例。
病例介绍
患者为日本籍男性，61岁，身高167cm，体重42kg，体质指数（BMI）15kg/m2。患者因多发性结肠肿瘤入院接受手术。结肠镜检查发现乙状结肠癌、横结肠早期癌及遍布整个结肠的数个腺瘤（图1）。在征得患者知情同意后，在全身麻醉及硬膜外麻醉下实施腹腔镜次全结肠切除术。切除左结肠动脉分支远端的下肠系膜动脉和静脉。切除横结肠与大网膜之间的区域后，游离结肠左右两侧及每条肠系膜及肝脾曲。分离脾曲时，横结肠各层均受损，肠内容物流出。分别切除回结肠动静脉、右结肠血管和中结肠血管。分离直肠至腹膜反射处。用直线型缝合器（Echelon Flex™ Powered Endopath® Stapler 60；Ethicon，美国）切断乙状结肠癌肛门侧10cm结肠。将结肠从脐部拉出，切断回肠末端后，切除结肠。用圆形缝合器（Proximate* ILS CDH 29；Ethicon，美国）进行侧端回肠直肠吻合术（图2）。用3,000cc温生理盐水冲洗腹腔后，在膈肌左脚下方及吻合口后表面插入Penrose引流管。将小肠复位，腔内置入防粘连材料，关腹。手术时间8小时22分钟，出血量200cc。
图 1
显示癌症和腺瘤位置以及血管和肠道切除部位的示意图。①②：癌；小圆圈：息肉；平行线：切除线；箭头：腹膜反折。
图 2
侧端结肠肛管吻合术后示意图。上箭头：特赖茨韧带；下箭头：腹膜反折；灰色区域表示未修复的空间。
最终诊断为乙状结肠癌T2N0M0 I期中分化腺癌，横结肠癌0期（TisN0M0）高分化腺癌，其他息肉为管状腺瘤（10 个低级别腺瘤，3 个高级别腺瘤）。术后第六天出现肠梗阻（图3），插入肠梗阻管并进行保守治疗后仍未改善。患者发热、腹胀。血液检查（表1）显示炎症反应升高、低白蛋白血症、肝功能受损和凝血系统异常。根据腹部计算机断层扫描（CT）结果（图4）怀疑是内疝引起的肠梗阻，因此进行紧急手术。由于回肠突入肠系膜缺损导致小肠上部扩张，导致内疝。肠梗阻管的尖端已停止在嵌顿疝肠的口侧（图 5 和 6）。吻合口周围区域已变硬并被确定为吻合口狭窄。嵌顿疝肠长 30cm，而回肠直肠吻合口至肛门侧的回肠长 40cm。疝修补后进行了重新吻合，因为这种情况被视为狭窄，即使回肠直肠吻合口的肠道循环没有中断。使用 3-0 Vicryl 关闭肠系膜缺损，并在吻合口后部插入 Penrose 引流管。然后构建回肠造口术。患者在紧急手术后第三天开始进食，恢复正常，没有出现重大问题。他在手术后 28 天出院。
图 3
普通站立腹部 X 光检查。小肠内有小肠凹陷形成。
图 4
腹部对比计算机断层扫描。肠梗阻管的尖端停止在阻塞的起点处。阻塞部位似乎是疝口，并且小肠的内部疝气在该点之后明显。A：肠梗阻管球囊，B：小肠内部疝气。
图 5
小肠突出到疝气口（箭头所示），疝气口是由肠系膜缺损形成的。A：肠梗阻管的尖端。图像的顶部是颅侧。
图 6
图5示意图。虚线表示小肠突出部分。箭头：疝口；A：肠梗阻管；DS：远端；PS：近端。
讨论
日本内镜外科学会的一项调查结果显示，近年来，日本的腹腔镜结直肠癌手术数量有所增加 [9]。腹腔镜手术已被证明可与开放手术相媲美，并正在成为结直肠癌手术的标准方法 [1,2]。日本的综合数据显示，2008 年至 2011 年期间，82,291 名患有小肠或大肠良性或恶性疾病的患者接受了腹腔镜手术，其中 4,912 例（6%）发生手术事故，包括 1,172 例（1%）肠梗阻 [9]。据报道，在 Roux-en-Y 重建术 [10–12]、尼森胃底折叠术 [13] 和各种类型的腹腔镜泌尿生殖系统手术 [14] 中，腹腔镜手术后内疝导致肠梗阻的情况有所发生。
关于腹腔镜结直肠癌手术后发生内疝的报道也有不少 [3–8]。其中，Cabotet 等 [6] 在 530 例腹腔镜右半结肠手术中观察到 4 例内疝（0.8%），Trabaldo 等 [7] 在 436 例腹腔镜左半结肠手术中观察到 5 例内疝（1.14%）。这些研究仅报告了 2 例死亡 [6,7]，但个体风险尚不确定。缝合不全导致的狭窄缺损孔（2-5 厘米）可能会增加有症状的内疝的风险 [8]。我们患者发生的内疝可能是由于手术时间长所致；也可能是由于术后肠轻瘫或腹腔感染时腹腔内压升高导致肠管突入肠系膜缺损所致。鉴于内疝发生率低，并非每个患者都需要进行肠系膜缝合。然而，如果术后可能发生肠轻瘫或患者体型

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