接受氨甲环酸治疗时发生双侧肺栓塞：一例病例报告
抽象的
我们报道了一例疑似与氨甲环酸相关的双侧肺栓塞的病例，该患者为一名健康活跃的中年女性，因月经过多而接受氨甲环酸治疗，且没有其他已知的血栓栓塞重大危险因素。
一名 46 岁的亚洲女性，平时身体健康，没有特别的既往病史，除了月经过多（持续 1 年，并接受氨甲环酸治疗）外，她因间歇性胸膜炎性中心胸痛 2 周而来到我们的急诊科。由于她没有明显的血栓栓塞风险因素，并且她的肺栓塞和其他鉴别诊断的检查结果基本正常，她在两次医院就诊时都以肌肉骨骼疼痛的诊断结果出院回家。她因反复出现胸膜炎性胸痛症状而第三次到急诊门诊就诊，肺部计算机断层血管造影证实了双侧亚段肺栓塞。
本病例报告强调了接受氨甲环酸治疗的患者发生血栓栓塞的风险可能增加。
介绍
肺栓塞 (PE) 是一种常见疾病，尽管过去几十年在诊断和治疗方面取得了进展，但仍然危及生命。据估计，普通人群中 PE 的发病率约为每 100,000 人 60 至 70 人 [1]。然而，实际发病率远高于报道的数字，因为 PE 仍然是最常见的漏诊医学问题之一。据信，它每年在美国造成 100,000 人死亡 [2]。在欧洲，每年每 10,000 人中就有 6 至 20 人患有 PE，7-11% 的 PE 患者无法存活 [3]。如果不治疗，急性 PE 的死亡率高达 30%，而确诊和治疗的 PE 的死亡率为 8% [1]。通过肺部影像学确诊急性 PE 依赖于病史、体格检查和高度临床怀疑指数 [4]。因此，及时诊断和治疗对于降低 PE 的发病率和死亡率至关重要。本病例报告提高了临床医生的认识，使他们知道常用的氨甲环酸 (TXA) 可能是导致 PE 的潜在原因，尤其是对于静脉血栓栓塞症 (VTE) 风险因素非常低的患者。
病例介绍
我们介绍一个 46 岁亚洲女性的病例，除了在急诊科 (ED) 首次就诊前有 1 年月经过多病史外，她平时身体健康。她的月经过多是由于 2018 年经阴道盆腔超声诊断出的多个子宫肌瘤，超声显示子宫多发性肌瘤，卵巢外观正常，无明显附件囊肿/肿块。随后，她开始在月经期间服用 TXA（1 g，每日三次，按需服用）和甲芬那酸（500 mg，每日三次，按需服用），以分别减少过度出血和疼痛。她声称她不需要在所有月经期间服用 TXA（和甲芬那酸），因为她认为很多时候都不需要服用 TXA。她身体健康，体重正常（体质指数为 22 千克/平方米），从不吸烟或饮酒，以前没有患过 DVT 或 PE。她还否认使用过任何形式的避孕措施，也没有明显的凝血障碍或癌症家族史，但她声称她的母亲患有 2 型糖尿病，死于心肌梗塞。
我们的病人因 2 周的非心脏型中央胸痛病史而来急诊室，这种疼痛是非放射性的、胸膜炎性的、间歇性的，偶尔在用力时呼吸困难。她没有出汗、恶心、呕吐、咳嗽、发烧或任何感染症状。她最近没有长途旅行史，也没有任何其他提示 VTE 的重大风险因素。
除了心率过快（119 次/分钟）外，她的生命体征（包括血压和体格检查）均在正常范围内。胸部 X 光检查正常，心电图 (ECG) 显示除窦性心动过速外无动态变化。D-二聚体略有升高，为 0.66 μg/ml（正常范围为 0.05 至 0.50 μg/ml），而心脏肌钙蛋白 I 检测结果为阴性。其他常规血液检查结果（包括电解质、全血细胞计数、炎症标志物和凝血筛查）均在正常范围内。她被诊断为可能患有焦虑/肌肉骨骼疼痛，并带着止痛药回家，并计划在 1 周后在急诊门诊 (EAC) 对她的症状进行随访检查。
在初次就诊后约 2 周，患者按计划返回 EAC 接受随访检查。她声称除了出现新的间歇性肩胛间疼痛外，她仍时不时地出现胸膜性胸痛。重复的 D-二聚体检测结果为阴性（0.35 μg/ml；正常范围为 0.05 至 0.50 μg/ml）。同样，她的体检结果和常规血液检查复查结果（包括肌钙蛋白 I、凝血筛查和炎症标志物）均在正常范围内。在（重复）胸部 X 光检查结果正常后，她得到了安慰并出院回家。她被告知不需要进行计算机断层扫描 (CT) 肺血管造影 (CTPA) 或通气/灌注测量。
在随访检查后约 2 个月，我们的患者再次来到急诊科，出现胸膜性中央胸痛和中度用力时间歇性呼吸困难的症状。她声称她的症状与以前的症状相似。进一步询问病史以排除感染、心脏相关问题和 PE 的常见风险因素以及其他疾病，但结果并不异常。患者说她最后一次服用 TXA 是在首次就诊前 2 天。她的体格检查结果，包括呼吸和心血管检查，均在正常范围内。除心动过速（脉搏率为 113 次/分钟）外，她的生命体征正常。她的血液检查显示 D-二聚体略有升高（0.93 μg/ml），但感染、甲状腺功能、电解质、凝血筛查、全血细胞计数和心脏生物标志物的其他常规血液检查结果均在正常范围内。她的心电图显示窦性心动过速，但她的胸部 X 光检查结果再次正常。肺栓塞的 Wells 评分为 4.5。考虑到她的症状和 TXA 的使用，我们高度怀疑肺栓塞。因此，我们开始使用治疗剂量的依诺肝素，并下单进行 CTPA 检查。2 天后的 CTPA 检查报告显示左下段和右上段远端亚段分支存在充盈缺损，证实了双侧亚段肺栓塞（见图 1 和 2）。
图 1
左下叶亚段肺栓塞
图 2
右上叶亚段肺栓塞
在根据影像学确诊为 PE 后，我们患者的依诺肝素治疗剂量改为阿哌沙班。阿哌沙班的治疗计划持续时间为 3 个月；但这通常需在抗凝门诊随访期间进行评估。随后，我们建议患者停止使用 TXA，并告知患者使用其他止痛药（如对乙酰氨基酚和/或磷酸可待因）来止痛，而不是使用甲芬那酸，因为阿哌沙班的药物相互作用会增加出血风险。
在确诊 PE 后 2 周内安排并进行了门诊腹部和骨盆 CT 扫描 (CT-AP)，以排除任何隐匿性恶性肿瘤。CT-AP 扫描报告结果正常。随后，患者被转诊至血液科抗凝诊所进行常规随访（根据我们医院的政策）。在抗凝诊所，急性 VTE 患者通常会根据需要接受进一步评估，包括血栓形成筛查检查，并决定抗凝治疗的持续时间。
经过 1 个月的电话随访，患者称胸膜性胸痛已明显改善，月经过多和经期疼痛保持稳定。然而，在使用阿哌沙班治疗约 11 周时，当患者在抗凝门诊接受随访时，由于新出现的咳嗽和运动时呼吸困难以及 D-二聚体升高至 0.76，她被送去重复进行 CTPA 检查。重复 CTPA 扫描报告显示，上次扫描中发现的 PE 已消退，未见新发 PE 的证据，但右肺出现新的实变。她接受了相应的抗生素治疗，临床反应良好。在症状消退后，抗凝门诊决定不再对患者进行血栓形成倾向筛查。
讨论
TXA 是一种耐受性良好、安全有效的药物，常用于预防和治疗由内科、外科和术后疾病引起的过度出血，这些疾病适合进行抗纤溶疗法 [5]。它的作用是直接阻断纤溶酶的形成，取代纤维蛋白表面的纤溶酶原，并通过抑制纤溶酶介导的补体、单核细胞和中性粒细胞的激活而发挥抗炎作用 [6]。
尽管有报道称 TXA 与血栓栓塞事件的发生有关，但一些研究声称它不会增加静脉或动脉血栓并发症的风险 [7,8,9,10]。相反，其他几项研究对 TXA 与 VTE 的发展可能存在关联表示担忧 [11,12,13,14]。一项新发表的 TXA 在战斗伤亡中的风险评估研究显示，在接受 TXA 治疗的严重受伤创伤患者中，VTE 的几率增加了 3%，PE 的几率增加了 9.4% [15]。
在我们的患者中，TXA 似乎是导致 PE 的可能原因，因为未发现其他导致 PE 的重要风险因素。重复 CTPA 检查未发现 PE，且停止使用 TXA 后临床症状消失，进一步证实了我们患者中 PE 与 TXA 之间的经验性关联。后一种说法可能解释了为什么抗凝诊所的血液学团队认为患者不再需要进行血栓形成筛查。
需要说明的是，血栓形成倾向筛查不是诊断 VTE 的常规检查的一部分。然而，在我们的患者急性诊断为双侧 PE 后，并没有立即进行血栓形成倾向筛查，因为研究证据表明，在血栓形成等疾病的急性期以及在口服抗凝剂治疗期间，血栓形成倾向筛查结果不可靠。因此，这解释了我们当地医院的政策，即根据血液学团队的要求，将所有新诊断为 VTE 的患者转诊至抗凝诊所进行进一步检查。
此外，没有明显的 PE 危险因素和 D-二聚体阴性可能解释了为什么我们的患者在第一次和第二次就诊（分别在急诊科和急诊科）时就得到了放心并出院回家。重要的是要知道 TXA 会改变 D-二聚体检测结果，导致假阴性结果 [14,16]，而我们的患者第二次就诊时可能就是这种情况，当时她的 D-二聚体检测结果为阴性。D-二聚体阴性并不能完全排除 VTE 诊断，特别是当有提示性 VTE 的临床病史和体征时 [17,18]。本病例报告重申，当服用 TXA 的患者出现胸膜性胸痛和运动时呼吸困难时，医疗保健从业者需要对 PE 有高度的临床怀疑，特别是对于那些被认为患 VTE 风险较低的患者。
同样，英国国家药典 (BNF) 中关于 TXA 副作用的现有信息将栓塞或血栓形成的风险描述为罕见或非常罕见 [19]。服用 TXA 时发生血栓栓塞事件的潜在风险可能被低估了。一项回顾性研究调查了创伤患者 TXA 和 VTE 之间的关联，其最新证据表明，TXA 与 VTE 风险增加三倍以上相关 [20]。虽然服用 TXA 时发生 VTE 的几率可能并不常见，但可能并不像 BNF 中声称的那么罕见或非常罕见。一些报告服用 TXA 的患者的血栓结果没有差异的研究可能没有足够的能力识别血栓并发症或随访时间较短 [21]。
由于 PE 诊断延迟，我们的患者出现了一些功能限制和生活质量下降。她可能会继续服用 TXA 而不谨慎，并可能面临出现更严

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