钝性创伤是导致迟发性缩窄性心包炎的疑似原因：一例病例报告
抽象的
缩窄性心包炎是一种异质性疾病，病因很多。创伤性心包积血是一种不常见的诱因。我们报告了一例男性在钝性胸部创伤后患上缩窄性心包炎的病例，旨在强调诊断该病的方法，并提高人们对钝性创伤后患上该病的可能性的认识。
一名 72 岁的白人男性最初来到我们的门诊就诊，他有一年逐渐恶化的呼吸困难病史，最近出现腿部水肿。后来他被送往急诊室并住院。他之前曾因疑似呼吸系统疾病和腿部蜂窝织炎而接受过当地初级医师的治疗，但没有成功。超声心动图显示心包收缩的证据，计算机断层扫描显示双侧心包和胸膜呈结节性、分叶状增厚。进行了介入活检，但结果不确定。因此，由于怀疑是心包炎和/或晚期恶性肿瘤，进行了诊断性电视辅助胸腔镜手术，从异常的肺和心包组织中取活检样本。对这些组织的检查支持心包炎的诊断，因为发现了急性和慢性炎症和纤维增厚，但没有恶性肿瘤的证据。我们的病人接受了心导管检查，结果显示有三支冠状动脉疾病。我们进行了紧急全心包切除术和冠状动脉搭桥术。排除了其他常见的诱发因素后，我们认为我们的病人之前胸部受到的钝性创伤是导致缩窄性心包炎的潜在原因。
这是一个有趣的病例，患者胸部钝性创伤后，心包和胸膜逐渐增厚。随后发展为慢性缩窄性心包炎，需要通过外科心包切除术治疗，因为缩窄性心包炎的临床病程通常在没有外科手术干预的情况下是渐进性的。缩窄性心包炎的诊断仍然具有挑战性。虽然并不常见，但钝性创伤应被视为可能的诱发因素。对于遭受钝性胸部创伤的患者，缩窄性心包炎的延迟出现也应被视为可能的发病原因。我们的病例还强调了对持续出现充血性心力衰竭症状的患者及时进行超声心动图检查的重要性，以便尽早诊断缩窄性心包炎或其他心脏疾病，并避免不必要的治疗。
介绍
缩窄性心包炎 (CP) 是一种异质性疾病，病因多种多样 [1–4]。当心包的进行性炎症和纤维化压迫心肌并损害心室正常充盈时，就会发生缩窄性心包炎。其临床症状为心包顺应性丧失后出现右心衰竭。过去，结核病是该病的主要病因，而心脏手术和特发性心包缩窄现在是最常见的致病因素 [2,3]。病毒、细菌或真菌感染、尿毒症、自身免疫性疾病以及对异物的炎症反应也会导致缩窄性心包炎。创伤性心包积血是另一种不常见的诱发因素 [5–8]。
本病例报告重点介绍了一种诊断缩窄性心包炎的方法，旨在提高人们对钝性创伤后发生这种疾病的可能性的认识。
病例介绍
一名 72 岁的白人男性，因运动时呼吸困难加重和腿部水肿，到当地初级保健医生处就诊，病史一年。他报告最近出现阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸，需要睡在躺椅上，走几步就会呼吸困难。他没有冠状动脉疾病病史，也没有胸痛。多次心肌酶检测结果均为阴性。八个月前进行的超声心动图检查显示右心室轻度扩张和运动减退。之前对疑似阻塞性肺病的治疗和对红斑和腿部水肿的抗生素治疗均无效。水肿不能归因于深静脉血栓形成或肺部、腹部或骨盆的任何明显阻塞性病变。
我们的病人被转诊到我们机构征求第二意见。静息体检时，他的体温为 37°C；血压为 126/75 毫米汞柱，心率为 95 次/分钟，呼吸频率为 20 次/分钟，室内空气中的氧饱和度为 91%。在我们门诊就诊期间，我们的病人出现发绀，被送往急诊室评估缺氧情况。在行走时，他的氧饱和度下降到 87%，后来他被送往医院。
进行了广泛的检查。心电图显示左心房扩大和非特异性T波异常。计算机断层扫描（CT）显示双侧心包和胸膜结节性增厚（图1a，b）。超声心动图结果符合缩窄性心包炎。下腔静脉（IVC）严重扩张，中心静脉压（CVP）为30毫米汞柱。肝内静脉扩张也提示缩窄性心包炎（图1c）。呼吸和右心室受压时有明显的室间隔移位（图2a，b；参见附加文件1：经胸超声心动图显示明显的心室间运动。）。经胸超声心动图 (TTE) 也显示侧心室壁运动受限，并伴有隔膜弹跳（图 2c、d；见附加文件 2：经胸超声心动图显示侧心室壁运动受限，并伴有隔膜弹跳）。吸气时二尖瓣血流减少，这是由于肺静脉与左心房之间的压力梯度减小，左心房充盈减少（图 2E）。结果，右心房明显扩张。
图 1
计算机断层扫描 (CT) 扫描显示心包增厚，超声心动图显示肝内静脉和下腔静脉扩张：(a、b) CT 轴向和冠状图显示心包和胸膜增厚。箭头指向增厚的胸膜和心包区域。(c) 经胸超声心动图 (TTE) 显示肝内静脉和下腔静脉 (IVC) 扩张。术语 lhv、mhv 和 rhv 分别对应于左肝静脉、中肝静脉和右肝静脉。
图 2
经胸超声心动图 (TTE) 显示心室和心室间运动异常以及二尖瓣血流异常：TTE 显示 (a、b) 心室间运动明显；(c、d) 侧心室壁运动受限，间隔反弹；(e) 吸气和呼气时三尖瓣和二尖瓣血流。RA、LA、RV 和 LV 分别对应于右心房和左心室。
CT表现考虑为广泛恶性肿瘤或感染，可能为缩窄性心包炎。支气管灌洗及介入活检均未能明确诊断，故于胸腔镜下取胸膜及心包活检，可见致密粘连及陈旧性血肿，组织病理学检查示急慢性炎症及纤维增厚，未发现恶性肿瘤征象。真菌血清学检查、抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养及革兰氏染色均为阴性，活检组织中白细胞稀少，符合心包炎的诊断，不太可能由微生物感染或免疫紊乱引起。
在排除广泛的恶性肿瘤后，我们进行了选择性心导管检查，结果显示有三支冠状动脉疾病，根据检查结果，我们认为有必要进行心包切除术。我们的患者接受了紧急全心包切除术和三重冠状动脉搭桥术。我们采用标准正中胸骨切开术进行入路，并在搭桥下进行心包切除术。发现心包严重粘连，某些区域增厚达 30 毫米。尽可能去除心外膜的收缩层。在整个膈肌凹陷处发现旧血肿的证据，并看到先前纵隔出血的证据。
心包切除术后，我们的患者的经食道超声心动图检查结果显示，心包填塞立即恢复正常。在下心膈沟处，插入一个大而组织良好的血肿（60 毫米），并进行清创。培养物和大体标本送检，结果显示无任何感染或肿瘤来源，与早期发现一致。随后开始肝素化和体外循环，对导管插入时发现有严重阻塞的三条冠状动脉进行隐静脉移植。我们的患者在多巴酚丁胺 3 毫克的治疗下脱离体外循环，没有并发症。他在手术后 12 小时内拔管并稳定下来。他的术后恢复情况良好。
康复后，我们的患者之前的所有症状均有所改善。没有发现导致其心包炎的其他可能原因，只是在与我们的患者的进一步交谈中，他回忆起大约 12-24 个月前摔倒并撞到拖车挂钩边缘的前下胸骨和胸壁。事故使他丧失了几天的行动能力，但他没有寻求与创伤相关的任何医疗治疗。
讨论
缩窄性心包炎 (CP) 的诊断和治疗仍然具有挑战性。对于具有右心衰竭临床特征的患者，应怀疑患有 CP [4]。必须排除其他心脏疾病 [2,3]。心包炎病史、开胸手术、结核病、转移性癌症和放射治疗应被视为患 CP 的危险因素。相当一部分被诊断为 CP 的患者没有已知的诱发原因

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元